Grupp Kuntrattat ta 'Fornituri tal-Kura tas-Saħħa
Netwerk ta 'fornitur ta' assigurazzjoni tas-saħħa huwa grupp ta ' fornituri tal-kura tas-saħħa li kkuntrattaw ma' trasportatur tal-assigurazzjoni tas-saħħa (permezz ta ' HMO, EPO jew PPO ) biex jipprovdu kura bi skont.
Netwerk ta 'pjan ta' saħħa jinkludi fornituri tal-kura tas-saħħa bħal tobba tal-kura primarja , tobba speċjalisti, laboratorji, faċilitajiet X-Ray, kumpaniji tal-kura tas-saħħa fid-djar, ospizji , fornituri ta 'tagħmir mediku, ċentri tal-infużjoni, kiroprattiċi, podjoli u ċentri tal-kirurġija tal-istess jum.
Kumpaniji tal-assigurazzjoni tas-saħħa jridu li tuża l-fornituri fin-netwerk tagħhom għal żewġ raġunijiet ewlenin:
- Dawn il-fornituri ssodisfaw l-istandards ta 'kwalità tal-pjan tas-saħħa.
- Qablu li jaċċettaw rata ta 'skont negozjata għas-servizzi tagħhom, fil-kummerċ għall-volum tal-pazjent li se jirċievu billi jkunu parti min-netwerk tal-pjan.
Għaliex il-Kwistjonijiet tan-Netwerk tal-Pjan tas-Saħħa tiegħek
Int ser ikollok tħallas kopay u koassigurazzjoni aktar baxxi meta tieħu l-kura tiegħek minn fornitur ta 'netwerk, meta mqabbel ma' meta jkollok il-kura tiegħek minn fornitur barra mill-netwerk . Fil-fatt, ħafna HMOs lanqas biss iridu jħallsu għall-kura li rċevejt minn fornitur barra mill-netwerk ħlief f'ċirkostanzi estenwanti . Anke PPOs anqas restrittivi normalment jitolbu 20 jew 30 fil-mija koassigurazzjoni għal fornituri fin-netwerk u 50 jew 60 fil-mija koassigurazzjoni għal fornituri barra mill-netwerk, u għandhom it-tendenza li jkollhom deduċibbli ogħla u massimu tal-but meta tmur barra n-netwerk.
Fornitur tan-netwerk jorbot direttament il-pjan tas-saħħa tiegħek billi jiġbor biss il-kopeck jew l-ammont li jista 'jitnaqqas miegħek fil-ħin tas-servizzi (għal koassigurazzjoni, li hija perċentwali tal-ammont totali - aktar minn rata fissa bħall-kopertura u deduċibbli ġeneralment aħjar li ssaqsi lill-fornitur biex jagħmel l-assigurazzjoni l-ewwel, u mbagħad il-kont tiegħek jiġi determinat skond ir-rata nnegozjata li t-trasportatur għandu mal-fornitur).
Madankollu, fornitur barra mill-netwerk jista 'ma jippreżentax talba għall-assigurazzjoni għalik. Fil-fatt, ħafna jesiġu li tħallas il-kont kollu lilek innifsek u mbagħad issottometti talba mal-kumpanija ta 'l-assigurazzjoni tiegħek sabiex il-kumpanija ta' l-assigurazzjoni tkun tista 'tħallas lura. Dak hu ħafna flus bil-quddiem minnek, u jekk hemm problema bit-talba, int il-persuna li tilfet il-flus.
Fornitur fin-netwerk mhux permess li jibbilanċja kont tiegħek. Għandhom jaċċettaw ir-rata kuntrattata, inkluż il-kopay jew il-koassigurazzjoni tiegħek, bħala ħlas sħiħ jew ikunu qed jiksru l-kuntratt tagħhom mal-kumpanija ta 'l-assigurazzjoni tas-saħħa tiegħek.
Iżda peress li l-fornituri barra mill-netwerk m'għandhom l-ebda kuntratt mal-kumpanija tal-assigurazzjoni tiegħek, dawk ir-regoli ma japplikawx għalihom. F'xi stati, fornitur barra mill-netwerk jista 'jiċċarġja dak kollu li jagħżlu, irrelevanti x'inhu l-kumpanija tiegħek ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa jgħid li hija ħlas raġonevoli u konswetudinarju għal dak is-servizz. Peress li l-kumpanija ta 'l-assigurazzjoni tiegħek tħallas biss persentaġġ tal-ħlas raġonevoli u konswetudinarju, tkun fuq il-ganċ għall-bqija kollha tal-kont ma' fornitur barra mill-katina. Għalhekk, fornitur ta 'network huwa normalment l-aħjar għażla.
Bidliet tan-netwerk ta 'fornituri taħt l-ACA
L-Att dwar il-Kura affordabbli, li qed tiffaċċja r-revoka u s-sostituzzjoni probabbli taħt l-Amministrazzjoni Trump , teħtieġ pjanijiet ta 'saħħa biex ikopru servizzi ta' emerġenza barra mill-netwerk bl-istess kondiviżjoni tal-ispejjeż li kieku jużaw jekk il-fornitur kien ġie fil-network.
Imma m'hemm l-ebda rekwiżit li l-kamra ta 'emerġenza barra mill-netwerk taċċetta l-ħlas ta' pjan ta 'saħħa tal-pjan ta' saħħa tiegħek bħala ħlas sħiħ. Dan ifisser li l-isptar għadu permess jibbilanċja kont għal-porzjon tal-kura ta 'emerġenza li rċivejt li ma tħallsitx mill-ħlas ta' livell ta 'network tal-pjan tas-saħħa tiegħek (tista' tara kif dan jista 'jiġri meta tikkunsidra li pjanijiet tas-saħħa jinnegozjaw aktar baxxi ħlasijiet bl-isptarijiet tagħhom fi ħdan in-netwerk, u sptar barra mill-netwerk ma jistgħux iqisu dawk it-tariffi aktar baxxi bħala adegwati).
Fis-suq individwali (assigurazzjoni tas-saħħa tixtri għalik innifsek, aktar milli tikseb minn min iħaddem jew minn programm tal-gvern bħal Medicare jew Medicaid ), in-netwerks tal-fornituri naqsu f'dawn l-aħħar ftit snin.
Hemm diversi raġunijiet għal dan, inklużi:
- It-trasportaturi tal-assigurazzjoni tas-saħħa ffukaw fuq it-tfittxija tal-fornituri li joffru l-aħjar valur
- Netwerks iżgħar jagħtu lit-trasportaturi aktar setgħa ta 'negozjar f'termini ta' prezzijiet.
- Pjanijiet PPO ta 'netwerk wiesa' għandhom it-tendenza li jattiraw pazjenti li qed ibatu minn mard, u l-ispejjeż tal-pretensjonijiet li jirriżultaw huma ogħla.
- L-HMOs b'rekwiżiti tal-kaptan jgħinu lill-assiguraturi jżommu l-ispejjeż l-isfel, għall-kuntrarju tal-PPOs fejn il-pazjenti jistgħu jagħżlu li jmorru direttament għal speċjalista ta 'spejjeż ogħla.
It-trasportaturi tal-assigurazzjoni fis-suq individwali ma jistgħux jibqgħu jużaw is-sottoskrizzjoni medika biex jiċħdu l-kopertura lil nies bi kundizzjonijiet eżistenti minn qabel (għal darb'oħra, dan jista 'jinbidel taħt l-Amministrazzjoni Trump), u l-kopertura li għandhom jipprovdu hija pjuttost uniformi u estensiva, bis-saħħa tal- ACA Rekwiżiti essenzjali għas-saħħa . It-trasportaturi huma wkoll limitati f'termini tal-perċentwal ta 'dollari premium li jistgħu jonfqu fuq spejjeż amministrattivi.
Dan kollu ħallahom b'inqas għażliet biex jikkompetu fuq il-prezz. Wieħed mill-vjaġġi li għad għandhom hemm qed jaqleb minn netwerk wiesa 'għaljin. Il-PPO tippjana li tnaqqas l-HMOs tan-netwerk. Dik kienet tendenza f'ħafna stati matul l-aħħar ftit snin, u xi stati m'għadhomx ikollhom trasportaturi ewlenin li joffru pjanijiet PPO fis-suq individwali. Għal reġistrati b'saħħithom, dan ġeneralment mhuwiex problema, peress li ma għandhom tendenza li jkollhom lista estensiva ta 'fornituri eżistenti li jixtiequ jibqgħu jużaw. Iżda l-PPOs tan-netwerk wiesa 'għandhom it-tendenza li jappellaw għar-reġistrazzjonijiet morda - minkejja l-premiums ogħla - minħabba li jippermettu aċċess għal firxa usa' ta 'speċjalisti u faċilitajiet mediċi. Peress li l-pjanijiet tas-saħħa ma jistgħux jiddiskriminaw aktar kontra r-reġistri morda billi jċaħħduhom, ħafna trasportaturi għażlu li jillimitaw in-netwerks tagħhom.
F'xi stati, in-netwerks imqassma issa huma disponibbli, bi tnaqqis fl-ispejjeż għall-pazjenti li jużaw il-fornituri fil-livell preferut tat-trasportatur.
Dan kollu jfisser li huwa iktar importanti minn qatt qabel li tirrevedi d-dettalji tan-netwerk tal-pjan tas-saħħa tiegħek, preferibbilment qabel ma jkollok bżonn tuża l-kopertura tiegħek. Kun żgur li tifhem jekk il-pjan tiegħek ikoprix il-kura barra mill-kura tan-netwerk (ħafna minnhom ma jagħmlux) u jekk se, kemm se jiswik. Kun żgur li taf jekk il-pjan tiegħek teħtieġx li tirċievi riferiment mingħand it-tabib tal-kura primarja tiegħek qabel tara speċjalista, u għal liema servizzi hemm bżonn ta 'awtorizzazzjoni minn qabel . L-aktar li taf dwar in-netwerk tal-pjan tiegħek, inqas tkun stressanti meta eventwalment ikollok bżonn tuża l-kopertura tiegħek għal talba medika sinifikanti.
Aġġornat minn Louise Norris.
> Sorsi:
> Housedocs.house.gov. Kumpilazzjoni ta 'l-Att dwar il-Ħarsien tal-Pazjent u l-Kura affordabbli . Kif emendat sal-1 ta 'Mejju, 2010.
> Fondazzjoni tal-Familja Kaiser. Spjegazzjoni tar-Riforma tal-Kura tas-Saħħa: Proporzjon tat-Telf Mediku (MLR). 29 ta 'Frar, 2012.