L-assiguraturi introduċew netwerks f'saffi bħala miżura li tiffranka l-flus
Ħafna minna huma użati għall-idea li l-pjanijiet privati ta 'assigurazzjoni tas-saħħa għandhom netwerks tal-fornituri. It-trasportaturi tal-assigurazzjoni jinnegozjaw kuntratti ma 'tobba u sptarijiet speċifiċi biex joħolqu netwerk ta' fornitur, u dawk li għandhom polza għandhom ġeneralment jirċievu kura minn fornituri fin-netwerk (pjanijiet pubbliċi bħal Medicaid u Medicare wkoll għandhom fornituri parteċipanti; ħafna fornituri jipparteċipaw ma 'Medicare u għalkemm mhux bħala ħafna jaċċettaw Medicaid, il-maġġoranza tat-tobba jieħdu Medicaid).
Il-PPO ġeneralment jippermettu lill-pazjenti jaraw il-fornituri barra n-netwerk, iżda l-massimu tal-but jista 'jkun ogħla mil-limiti stabbiliti għall-kura fi ħdan in-netwerk. Il-PPOs tipikament iddoppja l-massimu tal-but għall-kura riċevuta barra n-netwerk, għalkemm qed isir ukoll iktar komuni għall-PPOs li jkollhom il-maximums illimitati barra mill-but għal kura barra mill-netwerk (jiġifieri, jekk tmur barra n-netwerk , ma jista 'jkun hemm l-ebda limitu fuq kemm għandek tħallas għall-porzjon tiegħek tal-ispejjeż).
L-HMOs u l-EPO ġeneralment jirrikjedu li l-pazjenti jużaw il-fornituri tan-netwerk u ma jkoprux il-kura barra mill-network, sakemm ma tkunx emerġenza.
Netwerks f'Parti
In-netwerks f'livelli jinġabru l-attenzjoni nazzjonali fil-ħarifa tal-2015 meta Horizon Blue Cross Blue Shield ipproċeda f'netwerk imqassma pjanijiet Omnia fi New Jersey. F'Illinois, Land of Lincoln Health (COA OP maħluqa mill-ACA) tuża wkoll netwerks f'saffi, u huma disponibbli fis-swieq individwali u fi gruppi f'ħafna oqsma oħra.
Essenzjalment, netwerks imqassma jippermettu lit-trasportaturi tal-assigurazzjoni tas-saħħa biex iżommu n-netwerk globali tagħhom relattivament kbir, filwaqt li jillimitaw b'mod effettiv il-biċċa l-kbira tal-membri għal netwerk ferm iżgħar - iżda l-għażla tal-membru.
B'network f'saffi, il-membri jħallsu spejjeż aktar baxxi barra mill-but meta jaraw fornitur fil-livell tan-netwerk ta 'fuq.
Huma ħielsa li jaraw il-fornituri fil-livell tan-netwerk aktar baxx, iżda dawn ser iħallsu aktar spejjeż barra mill-but jekk jagħmlu dan.
Il-limiti ta 'l-ACA fuq l-ispejjeż mhux inklużi fil-but għadhom japplikaw jekk il-pazjent jagħżel li jara fornitur li jinsab fin-netwerk imma mhux fil-quċċata tal-qiegħ. Sakemm il-fornitur ikun fin-netwerk tal-pjan, l-ispejjeż tal-pazjent għal benefiċċji tas-saħħa essenzjali matul is-sena ma jaqbżux il-limitu stabbilit mill-ACA (għall-2016, $ 6,850 għal individwu wieħed u $ 13,700 għal familja; , żdied għal $ 7,150 għal persuna waħda u $ 14,300 għal familja ).
U l-pjan jista 'jimponi l-istess massimu barra mill-but għal servizzi miksuba mill-ogħla livell ta' fornituri tan-netwerk (hawn eżempju ta 'Horizon Blue Cross Blue Shield f'New Jersey - irrispettivament minn jekk il-pazjenti jużawx fornituri ta' il-massimu annwali barra l-but għadu l-istess).
Imma l-pazjenti li jagħżlu fornituri ta 'l-ogħla livell iħallsu inqas spejjeż ta' l-but kull darba li tingħata l-kura (per eżempju, kopertura ta '$ 15 biex tara tabib minflok $ 30 jew kopja biex tara tabib minflok ikollha iħallas id-deduċibbli u l-koassigurazzjoni, jew l-ebda deduċibbli minflok $ 2,500 deduċibbli). Għal pazjenti li ma jispiċċawx jilħqu l-massimu tal-pjan tal-but matul is-sena, hemm inċentiv sinifikanti għall-użu ta 'tobba u sptarijiet fil-quċċata tan-netwerk.
In-Netwerks f'Parti M'humiex Ġodda
In-netwerks f'livelli mhumiex ġodda - qabel l-ACA u ilhom għal waħda mill-istrateġiji li jużaw il-pjanijiet tas-saħħa biex jikkumbattu l-ispejjeż dejjem jiżdiedu. Il-pjan Omnia ta 'Horizon BCBS fi New Jersey huwa madwar 15% inqas għoli minn pjanijiet ta' Orizzar komparabbli fl-2015 li ma utilizzawx netwerk imqassam. Mhux sorpriża, il-primjums aktar baxxi fuq pjanijiet ta 'netwerk imqassma huma attraenti għall-konsumaturi u għal min iħaddem.
Determinazzjoni ta 'Livelli
Assiguraturi tas-saħħa jistgħu jużaw varjetà ta 'metriċi biex jiddeterminaw liema tobba u sptarijiet jispiċċaw f'liema livell. Ġeneralment, jintużaw klassifikazzjonijiet ta 'kwalità u effiċjenza fl-infiq, għalkemm il-fornituri ta' livell għoli jaqblu wkoll li jaċċettaw rati ta 'rimbors iktar baxxi mill-assiguratur tas-saħħa, fil-kummerċ minħabba ċ-ċertezza li ċertament jirċievu volum ogħla ta' pazjent bħala fornitur ta 'livell għoli.
Imma jista 'jkun hemm kontroversja meta mhux ċar x'tip ta' metriċi jużaw biex jiddeterminaw liema tobba u sptarijiet se jispiċċaw fil-livell għoli coveted. Fi New Jersey, il-leġiżlaturi marru involuti, u bosta biċċiet ta 'leġiżlazzjoni ġew introdotti biex jindirizzaw netwerks ittestjati u trasparenza f'termini ta' kif il-fornituri huma assenjati għal-livell. Nofs l-isptarijiet tal-istat spiċċaw f'saffi (jiġifieri, il-livell mhux preferut) skont id-disinn tan-netwerk Omini ta 'Horizon BCBS, u forsi huma kuntenti dwaru.
Il-leġiżlaturi u l-avukati tal-konsumatur huma mħassba wkoll li l-isptarijiet f'livelli mhux preferuti jistgħu jispiċċaw it-telf finanzjarju bħala riżultat ta 'volum imnaqqas tal-pazjent (billi l-pazjenti jagħżlu sptar ta' saff wieħed biex jieħdu vantaġġ mill-ispejjeż inferjuri tal-but) , u dan jista ', min-naħa tiegħu, iweġġa' konsumaturi li jgħixu qrib dawk l-isptarijiet ta 'saff 2 - b'mod partikolari meta l-isptarijiet in kwistjoni huma sptarijiet "sikuri" li tipikament jaraw volum sinifikanti ta' pazjenti bi dħul baxx u mhux assigurati.