Il-kopertura hija inkluża fil-pjanijiet ġodda kollha individwali u fi gruppi żgħar
Qabel ma daħlet fis-seħħ l-Att dwar il-Kura affordabbli (ACA, magħrufa wkoll bħala Obamacare), l-ambitu tal-kopertura offruta mill-pjanijiet tal-assigurazzjoni tas-saħħa varja konsiderevolment minn stat għall-ieħor. Il-protezzjonijiet tal-konsumatur ammontaw għal taħlita ta 'regolamenti bbażati fuq l-istat li kienu robusti f'xi stati u minimi f'oħrajn.
Ir-rekwiżiti tal-Istat li huma aktar komprensivi mill-ACA għadhom japplikaw, iżda f'kull stat, l-ACA stabbiliet standards minimi.
Benefiċċji Essenzjali għas-Saħħa (EHBs) huma għaxar tipi ta 'kura medika li għandha tkun koperta - mingħajr limiti ta' dollari fuq benefiċċji annwali jew ta 'tul il-ħajja - fuq pjanijiet individwali u fi gruppi żgħar b'dati effettivi ta' Jannar 2014 jew wara. L-EHBs huma koperti irrispettivament minn jekk il-pjan huwiex mibjugħ permezz tal-kambju jew barra mill-kambju .
Pjanijiet ngħammu u grandfathered għadhom jeżistu, iżda kellhom dati effettivi qabel l-2014. Għalhekk ir-rekwiżiti ta 'l-EHB ma japplikawx għal pjanijiet ta' nanna u avukat, bl-eċċezzjoni ta 'kura preventiva, li hija meħtieġa li tkun koperta f'impjanti nanna- pjanijiet. Ir-rekwiżiti tal-EHB ukoll ma japplikawx għal pjanijiet ta 'gruppi kbar .
Hawn huma x'inhuma l-EHBs, u kif jaħdmu:
Servizzi Ambulatorji
Dan jinkludi żjarat f'uffiċċji u kliniċi tat-tobba, kif ukoll kura fl-isptar provduta fuq bażi outpatient.
Ġestjoni tal-mard kroniku, kura tal-benessri, u servizzi preventivi
Il-kura preventiva hija koperta bl-ebda kondiviżjoni tal-ispejjeż għall-pazjent (jiġifieri, il-kumpanija tal-assigurazzjoni tħallas l-ispiża sħiħa), iżda biss jekk is-servizz preventiv inkwistjoni jkun fuq il-lista ta 'kura preventiva koperta.
Hemm tliet aġenziji li r-rakkomandazzjonijiet tagħhom jintużaw biex tinħoloq lista ta 'kura preventiva koperta. Il-lista hija żviluppata primarjament ibbażata fuq servizzi li jirċievu klassifikazzjoni "A" jew "B" mit-Task Force tas-Servizzi Preventivi tal-Istati Uniti (USPSTF). L-iskrining tal-kanċer tas-sider għan-nisa minn 40 sa 49 għandu biss klassifikazzjoni "C" mill-USPSTF, iżda saret eċċezzjoni biex tiġi inkluża fil-lista ta 'servizzi preventivi koperti taħt l-ACA.
Minbarra l-linji gwida tal-USPSTF, il-Kumitat Konsultattiv dwar Prattiċi ta 'Immunizzazzjoni (ACIP) tal-CDC jipprovdi rakkomandazzjonijiet dwar tilqim u l-HRSA jipprovdi rakkomandazzjonijiet addizzjonali għal kura preventiva għal nisa, trabi u tfal.
L-kontraċezzjoni hija koperta taħt kura preventiva, li tfisser li hija disponibbli bla ħlas għall-assigurat. Iżda pjanijiet ta 'assigurazzjoni tas-saħħa huma meħtieġa biss biex ikopru mill-inqas verżjoni waħda ta' kull tip approvat mill-AID ta 'kontraċettivi nisa.
Servizzi ta 'Emerġenza
Għalkemm it-trasportaturi tal-assigurazzjoni tas-saħħa jistgħu jillimitaw il-kopertura l-aktar għall-fornituri tan-netwerk, dan mhux veru għas-servizzi ta 'emerġenza.
L-assiguratur tas-saħħa tiegħek ma jistax jimponi qsim ogħla ta 'spejjeż għal kura barra mill-kamra tal-emerġenza tal-isptar barra mill-netwerk, u għandu jippermetti li tmur l-eqreb kamra ta' emerġenza, anki jekk mhux fin-netwerk tal-pjan tiegħek.
Ir-rekwiżit li l-assiguraturi tas-saħħa jkopru t-trattament ta 'emerġenza jestendi wkoll għat-trasport ambulanti, inkluża l-ambulanza bl-ajru.
Huwa importanti li wieħed jinnota, madankollu, li l -fattura tal-bilanċ xorta tista 'tkun kwistjoni f'sitwazzjonijiet ta' emerġenza meta jintużaw kmamar ta 'emerġenza barra mill-netwerk u / jew servizzi ta' ambulanza. Għalkemm l-ACA teħtieġ trasportaturi biex ikopru t-trattament ta 'emerġenza fil-livelli tan-network anke jekk l-isptar jew il-fornitur tal-ambulanza huwa barra mill-netwerk, dan ma jorbotx lill-isptar, tobba tal-emerġenza jew kumpanija tal-ambulanza milli jħallsu lill-pazjent għall-bilanċ ta' il-kont tagħhom, ogħla minn dak li jitħallas mill-kumpanija tal-assigurazzjoni tal-pazjent.
Xi stati ipprojbixxew il-kontijiet tal-bilanċ f'sitwazzjonijiet ta 'emerġenza, u leġiżlazzjoni simili ġiet ikkunsidrata - iżda għadha ma għaddietx - fil-livell federali.
Isptar
Dan jinkludi l-firxa sħiħa ta 'kura fl-isptar, inkluż it-trattament minn tobba u infermiera, servizzi tal-laboratorju tal-isptar u tal-farmaċija u kura kirurġika.
Servizzi tal-Laboratorju
Xogħol fil-laboratorju li jaqa 'taħt l-ambitu tal-kura preventiva deskritta hawn fuq huwa kopert bl-ebda qsim ta' spejjeż għall-pazjent.
Xogħol ieħor ta 'laboratorju meħtieġ huwa kopert taħt il-linji gwida normali tal-qsim tal-ispejjeż.
Maternità u Kura tat-twelid
Dan jinkludi l-maternità, il-kunsinna u l-kura tat-twelid kollha, għalkemm il-kontrolli ta 'qabel it-twelid ġeneralment huma koperti taħt kura preventiva (deskritti hawn fuq) u jistgħu jiġu koperti mingħajr qsim ta' spejjeż għall-omm tqila.
Skond HRSA, il-kura qabel it-twelid taqa 'taħt il-kategorija ta' kura mara sew. U għalkemm f'ħafna każijiet dan huwa kopert darba fis-sena, l-aġenzija tinnota li f'xi każijiet "jistgħu jkunu meħtieġa bosta żjarat biex jinkisbu s-servizzi preventivi kollha meħtieġa."
Minbarra l-kontrolli stess, hemm xi testijiet speċifiċi (għal dijabete tat-tqala, Epatite B, u Inkompatibilità Rh) li huma koperti għal nisa tqal taħt il-kategorija ta 'kura preventiva, mingħajr qsim ta' spejjeż.
Saħħa mentali u trattament ta 'abbuż minn sustanzi
Dan jinkludi trattament fl-isptar u outpatient għal kura mentali u trattament ta 'abbuż ta' sustanzi.
Ir-rekwiżiti tal-parità tas-saħħa mentali kienu qabel l-ACA, għalkemm l-ACA estendiet il-liġi tal-parità biex tapplika għal pjanijiet tas-suq individwali kif ukoll kopertura sponsorizzata minn min iħaddem. Skont il-ħtieġa ta 'parità, pjan tas-saħħa ma jistax ikollu limiti ta' kopertura aktar restrittivi għat-trattament tas-saħħa mentali milli għandu għal trattament mediku / kirurġiku.
Servizzi pedjatriċi, inkluża kura dentali u tal-vista għat-tfal
B'differenza mill-EHBs l-oħra, dentisti pedjatriċi m'għandhomx għalfejn jiġu inklużi fil-pjanijiet ta 'assigurazzjoni tas-saħħa f'ħafna stati. Minflok, l-iskambju jista 'sempliċement joffri pjanijiet dentali pedjatriċi indipendenti għall-bejgħ.
Jekk l-iskambji jbiegħu pjanijiet dentali pedjatriċi separati u familja tixtri pjan tas-saħħa flimkien mal-pjan dentali pedjatriku separat, l-ispiża tal-pjan tas-saħħa biss tingħadd meta s- sussidju tal-primjum jiġi kkalkulat. Dan jista 'jinbidel, madankollu, taħt regola proposta maħruġa mill-IRS f'Lulju 2016 . Skont ir-regola proposta, l-ispiża tal-kopertura dentali pedjatrika tkun inkluża fil-kalkoli tas-sussidji primarji, anki jekk il-kopertura dentali tinbiegħ permezz tal-iskambju bħala politika separata, aktar milli parti integrata tal-pjan tas-saħħa.
M'hemm l-ebda rekwiżit li l-pjanijiet tas-saħħa jkopru dentali jew viżjoni għall-adulti.
Drogi ta 'preskrizzjoni
Pjanijiet individwali u fi gruppi żgħar għandhom ikopru mediċini bi preskrizzjoni, u l- formularji tagħhom għandhom jinkludu mill-inqas mediċina waħda f'kull kategorija u klassi tal-Pharmacopeia tal-Istati Uniti (jew aktar, jekk il-pjan ta 'referenza tal-istat jinkludi aktar).
Formularies huma wkoll żviluppati b'kontribut minn kumitati ta 'farmaċewtiċi u terapewtiċi (P & T), iżda jistgħu jvarjaw b'mod konsiderevoli minn assiguratur tas-saħħa għal ieħor.
Taħt il-linji gwida ta 'kura preventiva deskritti hawn fuq, il-pjanijiet tas-saħħa għandhom ikopru - mingħajr ħlas għall-assigurat -inqas verżjoni waħda ta' kull tip ta 'kontraċettiv femminili approvat mill-FDA.
Għal mediċini oħra, ir-regoli dwar il-qsim tal-ispejjeż tal-pjan japplikaw, u l-pjanijiet jistgħu jeħtieġu terapija ta 'stadji (rekwiżit li l-assigurat jibda bl-aktar mediċini kost-effettivi u li huma inqas riskjużi biex jaraw jekk jaħdmux, qabel jippruvaw mediċini aktar għoljin u iktar riskjużi) .
Il-biċċa l-kbira tal-assiguraturi tas-saħħa poġġew drogi koperti f'livelli, li jvarjaw minn wieħed sa erbgħa. Id-drogi wieħed għandu l-ispejjeż l-aktar baxxi barra mill-but, u l-erba 'drogi tal-Livell (jew mediċini ta' speċjalità) għandhom l-ogħla spejjeż li ma jidħlux fil-but.
Servizzi riabilitattivi u ta 'ħila
Dan jinkludi kemm it-terapija kif ukoll l-apparati meħtieġa għar-riabilitazzjoni u l-abilitazzjoni.
Servizzi ta 'riabilitazzjoni jiffukaw fuq il-kisba mill-ġdid ta' kapaċitajiet mitlufa, bħal terapija okkupazzjonali jew fiżika wara inċident jew puplesija.
Is-servizzi b'kapaċitajiet jipprovdu assistenza biex jiksbu l-ħiliet fl-ewwel lok, bħal diskors jew terapija okkupazzjonali għal tfal li ma jitkellmux jew imorru skond l-aspettattivi.
Limiti fuq in-numru ta 'żjarat fis-sena tipikament japplikaw (għalkemm il-pjanijiet ma jistgħux jimponu limiti tad-dollaru fuq l-EHBs, il-limiti taż-żjara huma permessi). F'xi stati, il-limitu japplika għall-kombinazzjoni ta 'terapija fiżika, terapija okkupazzjonali, u terapija tad-diskors, filwaqt li oħrajn għandhom limiti separati għal kull tip ta' terapija.
> Sorsi:
> Ċentru għall-Informazzjoni dwar il-Konsumatur u l-Att dwar l-Ekwità tad-Dipendenza fuq l-Assikurazzjoni, l-Parità tas-Saħħa Mentali
> Ċentri ta 'Kontroll u Prevenzjoni tal-Mard, Kumitat Konsultattiv dwar Prattiċi ta' Immunizzazzjoni (ACIP).
> Dipartiment tas-Saħħa u Servizzi Umani tal-Istati Uniti, Riżorsi tas-Saħħa u Amministrazzjoni tas-Servizzi.
> Dipartiment tas-Saħħa u Servizzi Umani, Riżorsi tas-Saħħa u Amministrazzjoni tas-Servizzi, Linji Gwida dwar is-Servizzi Preventivi tan-Nisa.
> Task Force tas-Servizzi Preventivi ta 'l-Istati Uniti, Rakkomandazzjonijiet ta' l-USPSTF A u B.