L-asteriski li jmorru flimkien mal-projbizzjoni tal-ħajja u l-limiti tal-benefiċċji annwali
Waħda mill-protezzjonijiet tal-konsumatur fl-Att dwar il-Kura affordabbli hija projbizzjoni fuq il-maximums annwali u tal-benefiċċju tul il-ħajja. Il-maximums tal-benefiċċji tul il-ħajja m'għadhomx permessi fil-livelli kollha, anke fuq pjanijiet antiki. Limiti annwali - iżda mhux ta 'tul il-ħajja - għadhom jistgħu japplikaw għal pjanijiet individwali kbar, iżda mhux pjanijiet tal-grupp.
Dan ifisser li l-konsumaturi m'għadhomx fir-riskju li jsibu ruħhom fil-bżonn ta 'trattament tal-kanċer b'pjan ta' saħħa li għandu limitu ta 'benefiċċju ta' tul ta 'ħajja ta' $ 300,000.
U persuni b'kondizzjonijiet mediċi kroniċi u kumplessi m'għadhomx fil-periklu li jibdew il-pjan tagħhom meta l-kontijiet mediċi totali tagħhom jilħqu ċertu limitu.
Imma hemm xi ftit twissijiet li huma importanti li wieħed jifhem.
Benefiċċji essenzjali tas-saħħa
Meta l-ACA kienet miktuba, il-leġiżlaturi ddeterminaw li kien hemm għaxar tipi ta 'kura li tqiesu essenzjali. Huma ttikkettjatihom benefiċċji essenzjali għas-saħħa, u l-pjanijiet individwali u żgħar kollha b'dati effettivi ta 'Jannar 2014 jew aktar tard għandhom jinkludu kopertura għalihom (dentist pedjatriku huwa wieħed mill-benefiċċji essenzjali għas-saħħa, iżda r-regoli huma differenti għal kopertura dentali pedjatrika).
Ir-restrizzjoni fuq il-benefiċċji tal-ħajja u l-benefiċċji annwali tapplika biss għal benefiċċji essenzjali għas-saħħa. Mogħtija, kważi kull kura medikament neċessarja taqa 'taħt l-umbrella ta' benefiċċji essenzjali għas-saħħa, minħabba li xi wħud mill-kategoriji huma pjuttost wesgħin (per eżempju, kura outpatient hija waħda mill-benefiċċji tas-saħħa essenzjali u kura ta 'l-internament hija ieħor).
Iżda bħala eżempju, is-servizzi dentali għall-adulti mhumiex ikkunsidrati bħala benefiċċju essenzjali tas-saħħa taħt l-ACA. Huwa rari ħafna li ssib pjan tas-saħħa li jinkludi kopertura dentali integrata għall-adulti, iżda dawn jeżistu. Madankollu, pjanijiet bħal dawn jistgħu jpoġġu limitu fuq il-benefiċċji annwali u tul il-ħajja għas-servizzi dentali għall-adulti, billi dan mhuwiex wieħed mill-benefiċċji essenzjali għas-saħħa.
Kwistjonijiet ta 'netwerk
Il-projbizzjoni ta 'l-ACA fuq il-limiti ta' ħajja u ta 'benefiċċju annwali tapplika kemm għal kura barra n-netwerk kif ukoll barra. Iżda l-pjanijiet tas-saħħa mhumiex meħtieġa biex ikopru l-kura barra mill-kura tan-netwerk. Jekk jagħmlu hekk, ma jistgħux jimponu limitu ta 'dollari fuq il-benefiċċji annwali jew tal-ħajja.
L-HMOs ġeneralment ikopru biss il-kura riċevuta minn fornituri fin-netwerk, ħlief fil-każ ta 'emerġenza li sseħħ barra miż-żona ta' servizz tal-pjan, jew fejn l-eqreb faċilità ta 'emerġenza mhix parti min-netwerk tal-HMO. Iżda għal kura mhux ta 'emerġenza riċevuta barra n-netwerk ta' HMO, il-pazjent ġeneralment ikun responsabbli għall-kont kollu.
Il-pjanijiet ta 'PPO tipikament ikopru l-kura barra mill-kura tan-netwerk, iżda b'limitu massimu li jista' jitnaqqas u massimu barra mill-but għall-pazjent. Il-limitu ta '$ 6,850 ta' ACA fuq l-ispejjeż tal-but fl-2016 japplika biss għall-kura fi ħdan in-netwerk; il-pazjenti li jagħżlu li jmorru barra n-netwerk jew jużaw b'mod involontarju fornitur mhux tan-netwerk jistgħu jispiċċaw bi spejjeż ogħla ħafna tal-but. Qiegħed isir ukoll aktar komuni għall-pjanijiet ta 'PPO li jkollhom espożizzjoni mingħajr limitu tal-but għal trattament irċevut barra n-netwerk tal-pjan. Imma jekk il-pjan ikopri l-kura barra mill-network għal benefiċċji tas-saħħa essenzjali, ma jistax jimponi tul ta 'ħajja jew benefiċċju annwali massimu.
Innota li huwa importanti li tifhem id-distinzjoni bejn il-limiti tal-benefiċċju u l-limiti massimi tal-but; limitu ta 'benefiċċju huwa l-ammont massimu li l-kumpanija ta' l-assigurazzjoni tħallas, u dak huwa li m'għadux permess. L-għatu tal-but tal-but huwa l-iktar li l-pazjent ikollu jħallas matul sena partikolari, irrispettivament mill-għoli tal-pretensjonijiet totali tiegħu; dak hu limitat għal $ 6,850 fl-2016 għal kura f'network għal benefiċċji essenzjali għas-saħħa (il-limitu massimu se jkun ta '$ 7,150 fl-2017; innota li dan huwa l-massimu permess - il-pjanijiet jistgħu u għandhom limiti ferm aktar baxxi barra minn dan).
Jista 'jkun hemm limiti, huma biss ma jistgħux ikunu f'dollari
Il-projbizzjoni ta 'l-ACA fuq il-limiti tal-ħajja u l-benefiċċji annwali għall-benefiċċji essenzjali tas-saħħa tapplika għal-limiti li huma ddikjarati f'termini ta' dollari.
Allura l-pjanijiet tas-saħħa ma jistgħux ikomplu jkollhom limitu ta 'benefiċċju tul il-ħajja ta' $ 3,000,000, per eżempju, jew limitu ta 'benefiċċju annwali ta' $ 500,000.
Imma l-pjanijiet tas-saħħa għadhom jistgħu - u jagħmlu - jpoġġi limiti oħra fuq kemm se jkopru l-attenzjoni tagħhom. Pereżempju, pjan jista 'jiddikjara li se jipprovdi 20 żjara ta' terapija fiżika fis-sena, jew 60 jum ta 'infermiera tas-sengħa kull sena. Anki meta l-kura in kwistjoni taqa 'taħt waħda mid-denominazzjonijiet tal-benefiċċji essenzjali tas-saħħa, it-trasportaturi jistgħu jillimitaw il-kopertura. Huma biss ma jistgħux jagħmlu dan b'limitu li huwa ddikjarat f'dollari. Allura dawn ma jkunux jistgħu jgħidu li inti tista 'biss ikollok valur ta' $ 2,000 ta 'terapija fiżika f'sena, minkejja l-fatt li jistgħu jgħidu li inti tista' biss ikollok 20 żjara mgħottija lil terapista fiżiku matul is-sena.
Sorsi:
Reġistru Federali, PPACA - Avviż dwar il-Benefiċċji u l-Parametri tal-Ħlas tal-HHS għall-2017. Aċċessat 5/14/2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Istitut tal-Politika tas-Saħħa u l-Assoċjazzjoni Dental Amerikana, Għażliet ta 'Benefiċċji Dentali Aktar fis-Swieq tal-Assikurazzjoni Saħħa tal-2015. Aċċessat 1/19/2016.