Il-biċċa l-kbira tal-kardjologi u l-esperti tal-lipidi ilhom li ssottoskrivew għall- "ipoteżi tal-kolesterol." L-ipoteżi tal-kolesterol, sempliċement iddikjarat, hija li livell għoli fid-demm ta ' kolesterol LDL huwa kawża diretta ta' aterosklerożi . Għalhekk, it-teħid ta 'azzjoni biex jitnaqqsu l-livelli tal-kolesterol LDL tagħna huwa pass importanti biex jitnaqqas ir-riskju tagħna li tiżviluppa mard kardjovaskulari aterosklotiku.
Għal għexieren ta 'snin, l-esperti ħeġġewna nibdlu d-dieti tagħna b'modi mfassla biex inaqqsu l-livelli tal-kolesterol tagħna, u l-kumpaniji farmaċewtiċi qattgħu bosta biljuni ta' dollari biex jiżviluppaw drogi biex ibaxxu l-kolesterol. L-ipoteżi tal-kolesterol saret soda mhux biss fost it-tobba u l-kumpless mediku-industrijali, iżda wkoll fost il-popolazzjoni in ġenerali.
Għalhekk, jista 'jkun sorpriża li tisma' li bosta esperti tal-lipidi u kardjoloġisti issa qegħdin jistaqsu jekk l-ipoteżi tal-kolesterol hijiex veru wara kollox. Filwaqt li d-dibattitu fost il-professjonisti dwar l-ipoteżi tal-kolesterol seħħ ħafna wara xeni u mhux fl-isfera pubblika, dan ma jnaqqasx il-qawwa u l-passjoni ta 'l-argument. Għalhekk, minkejja l-pronunz jonijiet pubbliċi ta 'xi esperti prominenti, l-ipoteżi tal-kolesterol mhix b'mod ċar "xjenza stabbilita".
L-Ipoteżi tal-Kolesterol
L-ipoteżi tal-kolesterol hija bbażata fuq żewġ osservazzjonijiet importanti.
L-ewwel, il-patoloġi wrew ħafna żmien ilu li d-depożiti tal-kolesterol huma komponent ewlieni ta 'plakki aterosklotiċi. It-tieni, studji epidemjoloġiċi - b'mod partikolari, l-Istudju tal-Qalb Framingham - urew li persuni b'livelli għoljin ta 'kolesterol fid-demm għandhom riskju ferm akbar ta' mard kardjovaskulari sussegwenti.
Imbagħad, fid-disgħinijiet, provi kliniċi randomised wrew li gruppi ta 'nies magħżula b'livelli ta' kolesterol elevati kisbu riżultati kliniċi mtejba meta l-livelli tal-kolesterol LDL tagħhom tnaqqsu bi statin drugs . Għal bosta esperti, dawn il-provi wrew l-ipoteżi tal-kolesterol darba għal dejjem.
Mistoqsijiet ġodda dwar l-ipoteżi tal-kolesterol
Matul is-snin ta 'wara, madankollu, l-ipoteżi tal-kolesterol ġiet imsejħa kwistjoni serja. Filwaqt li diversi provi kliniċi randomised ma 'mediċini statin għadhom jagħtu appoġġ qawwi lill-ipoteżi tal-kolesterol, bosta provi oħrajn li jbaxxu l-kolesterol, li jużaw drogi minbarra l-istatins biex inaqqsu l-livelli tal-kolesterol, ma rċevewx benefiċċju kliniku.
Il-problema hija li, jekk l-ipoteżi tal-kolesterol kienet tassew vera, allura m'għandux ikun importanti liema mediċina tintuża biex tnaqqas il-kolesterol; Kull metodu biex jitbaxxa l-kolesterol għandu jtejjeb ir-riżultati kliniċi.
Iżda dan mhux dak li deher. Studji li fihom il-livelli tal-kolesterol LDL tnaqqsu sostanzjalment u b'mod sinifikanti bin- niacin , ezetimibe , sekwestranti tal-aċidu bili , fibrati , inibituri tas-CETP , terapija ta 'sostituzzjoni ormonali f'nisa wara l-menopawża u dieti b'livell baxx ta' xaħam, ġeneralment ma kinux kapaċi juru riżultati kardjovaskulari mtejba .
Tabilħaqq, f'xi wħud minn dawn il-provi, kien osservat riżultat kardjovaskulari sostanzjalment agħar bi trattament, minkejja l-livelli mtejba tal-kolesterol.
Bħala sinopsi ġenerali tal-ġabra ta 'provi li jbaxxu l-kolesterol li saru s'issa, huwa ġust li jingħad li t-tnaqqis tal-livelli tal-kolesterol bi statins jidher li jtejjeb ir-riżultati kardjovaskulari, iżda jnaqqashom b'interventi oħra. Dan ir-riżultat jissuġġerixxi bil-qawwa li l-benefiċċji tat-tnaqqis tal-kolesterol li dehru b'terapija statin huma speċifiċi għall-istatins infushom, u ma jistgħux jiġu spjegati kompletament billi sempliċement inaqqsu l-kolesterol LDL. Għal din ir-raġuni, l-ipoteżi tal-kolesterol, għall-inqas fil-forma klassika tagħha, issa tinsab f'dubju serju.
Id-dubji dejjem jikbru dwar l-ipoteżi tal-kolesterol saru pubbliċi ħafna fl-2013, bil-pubblikazzjoni ta 'linji gwida ġodda dwar it-trattament tal-kolesterol. F'perjodu maqsum ma 'linji gwida preċedenti dwar il-kolesterol, il-verżjoni tal-2013 abbandunat ir-rakkomandazzjoni biex jitnaqqas il-kolesterol LDL għal livelli speċifiċi ta' mira. Minflok, il-linji gwida sempliċement iffukaw fuq kif jiddeċiedu liema nies għandhom jiġu ttrattati bil-statins. Fil-fatt, għall-biċċa l-kbira tal-pazjenti, dawn il-linji gwida ġeneralment irrakkomandati kontra l-użu ta 'mediċini mhux statin biex ibaxxu l-kolesterol. Mill-inqas taċitament, dawn il-linji gwida abbandunaw l-ipoteżi klassika tal-kolesterol, u għalhekk ħolqu kontroversja tremenda fil-komunità tal-kardjoloġija.
Il-Każ għall-Abbandun Kompletament tal-Ipoteżi tal-Kolesterol
Il-każ biex tiġi ddikjarata l-ipoteżi tal-kolesterol mejta jmur hekk: Jekk il-kolesterol LDL għoli kien verament kawża diretta ta 'aterosklerożi, imbagħad it-tnaqqis tal-livelli tal-kolesterol LDL bi kwalunkwe metodu għandu jtejjeb ir-riżultati kardjovaskulari. Iżda, wara riżultati ta 'provi kliniċi li jbaxxu l-kolesterol bl-użu ta' ħafna aġenti differenti li jnaqqsu l-kolesterol, dan ir-riżultat mistenni mhuwiex dak li ġie osservat. Allura, l-ipoteżi tal-kolesterol għandha tkun żbaljata.
Statins jirrappreżentaw każ speċjali fir-rigward tat-terapija li tbaxxi l-kolesterol. Statins għandhom ħafna effetti fuq is-sistema kardjovaskulari minbarra li jnaqqsu l-livelli tal-kolesterol, u dawn l-effetti l-oħra (li flimkien jammontaw għal plakek aterosklerożi stabilizzanti) jistgħu jispjegaw ħafna, jekk mhux il-biċċa l-kbira, tal-benefiċċju kliniku attwali tagħhom. Drogi li jbaxxu l-kolesterol mingħajr ma jkollhom dawn il-karatteristiċi oħra li jistabbilizzaw il-plakka ma jidhrux li jirriżultaw f'dan it-tip ta 'benefiċċju. Għalhekk, huwa raġonevoli li jiġi ddikjarat li l-istatins ma jtejbux sew ir-riskju kardjovaskulari billi jnaqqsu l-livelli tal-kolesterol, iżda pjuttost jistgħu jagħmlu dan permezz ta 'dawn l-effetti oħra mhux ta' kolesterol.
Ħafna tobba, u numru ġust ta 'esperti tal-kolesterol, jidhru li huma lesti li jaċċettaw din il-linja ta' ħsieb u jabbandunaw l-ipoteżi tal-kolesterol għal kollox.
Il-Każ għal sempliċement ir-Reviżjoni tal-Ipoteżi tal-Kolesterol
Esperti oħra - x'aktarx il-maġġoranza - għadhom ma jaqblux sew bl-idea li l-livelli tal-kolesterol mhumiex importanti. Huma jżommu din il-fehma minħabba l-fatt sempliċi li, irrispettivament mill-mod kif tnaqqasha, meta niġu għall-mard kardjovaskulari aterosklotiku, il-kolesterol ma jimpurtax.
Plakki ateroskleroċi huma sempliċement mgħobbija bil-kolesterol. Għandna wkoll evidenza qawwija li l-kolesterol li jispiċċa fil-plakek jiġi kkonsenjat minn partiċelli ta 'LDL. Barra minn hekk, hemm mill-inqas xi evidenza li, meta tnaqqas il-kolesterol LDL fid-demm għal livelli baxxi ħafna, tista 'saħansitra tibda tirreverti l-proċess atherosclerotic u tagħmel il-plakek tiċkien. Minħabba din il-linja ta 'evidenza, jidher prematur ħafna li jafferma li l-livelli tal-kolesterol ma jimpurtax.
Filwaqt li l-ipoteżi oriġinali tal-kolesterol pjuttost b'mod ċar jeħtieġ li tiġi riveduta, dik hija n-natura ta 'ipoteżi. L-ipoteżi hija xejn aktar minn mudell ta 'ħidma. Kif titgħallem aktar, tibdel il-mudell. Permezz ta 'dan ir-raġunament, wasal iż-żmien li l-ipoteżi tal-kolesterol tiġi riveduta, mhux abbandunata.
Revedut għal Xiex?
Jidher ċert li l-kolesterol huwa importanti fil-formazzjoni ta 'plakek atherosclerotic. Jidher ukoll ċar li, filwaqt li l-kolesterol LDL miżjud fid-demm jikkorrelata bil-qawwa mar-riskju ta 'aterosklerożi, hemm aktar mill-istorja milli sempliċement il-livelli tad-demm.
Għaliex xi nies b'livelli għoljin ta 'LDL kolesterol qatt ma jiżviluppaw aterosklerożi sinifikanti? Għaliex xi nies b'livelli ta 'LDL "normali" tal-kolesterol għandhom plakek aterosklotiċi mifruxa tal-kolesterol? Għaliex it-tnaqqis tal-livelli tal-kolesterol LDL ma 'mediċina waħda jtejjeb ir-riżultati, filwaqt li jbaxxi l-livelli ta' LDL ma 'mediċina oħra?
Issa huwa pjuttost evidenti li mhux biss il-livelli tal-kolesterol fid-demm waħedhom li huma importanti - huwa wkoll it-tip u l-imġiba tal- partiċelli tal- lipoproteina li jġorru l-kolesterol. B'mod partikolari, huwa kif u meta diversi partiċelli tal-lipoproteina jinteraġixxu ma 'l- endotelju tal-vini tad-demm biex jippromwovu (jew iwaqqfu) il-formazzjoni tal-plakka. Per eżempju, issa nafu li l-partiċelli tal-kolesterol LDL jaqgħu fi "togħmiet differenti". Xi wħud huma partikoli żgħar u densi u xi wħud huma frak kbir "fluffy", l-ewwel wieħed huwa ħafna aktar probabbli li jipproduċi aterosklerożi minn ta 'l-aħħar. Barra minn hekk, il- partiċelli LDL li jsiru ossidizzati huma relattivament tossiċi għas-saħħa kardjovaskulari, u hemm ħafna aktar probabbiltà li jaggravaw l-aterosklerożi. L-għamla u l- "imġieba" tal-partiċelli LDL tagħna jidhru li huma influwenzati mil-livelli ta 'attività tagħna, it-tip ta' dieta li nieklu, il-livelli ta 'ormoni tagħna, liema mediċini aħna preskritti u x'aktarx fatturi oħra li għadhom ma ġewx definiti.
Ix-xjentisti qed jitgħallmu ħafna aktar dwar il-partiċelli varji tal-lipoproteina, u dak li jagħmilhom iġibu ruħhom f'diversi modi, u f'ċirkostanzi li jvarjaw.
F'xi punt, x'aktarx se jkollna ipoteżi ġdida u riveduta tal-kolesterol li tqis it-tagħlim il-ġdid tagħna dwar l-imgieba ta 'LDL, HDL , u imġieba ta' lipoproteini oħra li jiddeterminaw meta, u kemm, il-kolesterol li jġorru huwa inkorporat fi plakki . U ipoteżi riveduta bħal din (biex tkun utli) tipproponi modi ġodda biex ibiddlu l-imgieba ta 'dawn il-lipoproteini biex inaqqsu l-mard kardjovaskulari.
Xi Dwar l-Inibituri PCSK9?
Xi esperti sostnew li l-eżiti kliniċi li ġew irrapportati issa ma 'l- inibituri tal-PCSK9 irkupraw l -ipoteżi tal-kolesterol, u b'mod partikolari, li ma hi meħtieġa ebda reviżjoni ta' l-ipoteżi tal-kolesterol fid-dawl ta 'dawn ir-riżultati.
Dawn il-provi fil-fatt urew li meta jinżamm inibitur PCSK9 mat-terapija massima tal-istatin, livelli ta 'kolesterol LDL ultra baxxi intlaħqu tipikament, u b'dawn il-livelli baxxi ta' kolesterol deher titjib sinifikanti fl-eżiti kliniċi.
Iżda dan ir-riżultat ma jfissirx li l-ipoteżi klassika tal-kolesterol b'hekk terġa 'tiġi stabbilita. L-individwi studjati f'dawn il-provi, wara kollox, kienu għadhom qed jieħdu terapija statin b'doża għolja, u għalhekk kienu qed jiksbu l-benefiċċji "extra" kollha stabilizzanti tal-plakka li jipprovdu l-istatin. Għalhekk, ir-rispons kliniku tagħhom ma kienx dovut għal tnaqqis "pur" tal-kolesterol. Barra minn hekk, ir-riżultati favorevoli miksuba bid-drogi PCSK9 + statins ma jtellfux il-fatt li t-tnaqqis tal-kolesterol b'mediċini oħra u metodi oħra ġeneralment naqsu milli juru benefiċċju.
Minkejja r-riżultati li dehru issa b'inibituri ta 'PCSK9, l-ipoteżi tal-kolesterol ma tispjegax b'mod suffiċjenti dak li ġie osservat fil-provi kliniċi.
Il-linja tal-qiegħ
Dak li jidher ċar huwa li l-ipoteżi klassika tal-kolesterol-anqas il-livelli tal-kolesterol tiegħek huwa l-aktar baxx tar-riskju tiegħek - hija wisq simplistika biex tispjega jew il-firxa ta 'riżultati li rajna bil-provi li jbaxxu l-kolesterol jew l-aħjar metodi biex tnaqqas il-kolesterol relatat miegħu riskju kardjovaskulari.
Fil-frattemp, l-esperti jitħallew f'post inkomodu fejn l-ipoteżi li ħadu fil-magħna għal għexieren ta 'snin hija ovvjament skaduta, iżda għadhom mhumiex lesti b'sostituzzjoni.
B'dan f'moħħna, huwa importanti li tiftakar li l-bidliet fl-istil tal-ħajja u l-mediċini preskritti biex jikkuraw il-mard koronarju, inklużi drogi li jbaxxu l-lipidi, wrew benefiċċji. Qatt m'għandek tieqaf kors ta 'kura mingħajr ma tkellem lit-tabib tiegħek l-ewwel.
> Sorsi:
> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Miżjud ma 'Terapija Statin wara Sindromi Koronarji Akuti. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, et al. Statins u l-Mortalità Kollha Kollha fil-Prevenzjoni Primarja ta 'Riskju Għoli: Meta-analiżi ta' 11 Provi Kkontrollati randomised li jinvolvu 65,229 Parteċipant. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab u Riżultati Kliniċi f'Pazjenti b'Mard Kardjovaskulari. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. Linja ta 'Gwida ACC / AHA dwar it-Trattament tal-Kolesterol tad-Demm għal Tnaqqis tar-Riskju Kardjovaskulari Aterosclerotic f'Adulti: Rapport tal-Kulleġġ Amerikan tal-Kardjoloġija / American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.