Separazzjoni tal-Fatti mill-Fallacy
L-użu taċ -ċirkonċiżjoni volontarja tal-irġiel mediċi (VMMC) biex tnaqqas ir-riskju tat -trażmissjoni tal- HIV f'irġiel eterosesswali tibqa 'kwistjoni ferm kontroversjali. Filwaqt li hemm evidenza qawwija li l-irġiel ċċirkustjati huma anqas vulnerabbli għall-infezzjoni tal-HIV permezz ta 'kopulazzjoni eterosesswali minn irġiel li mhumiex ċirkonċettati, il-prattika ħafna drabi tevita kritika ħarxa minn dawk li jew ma japprovawx iċ-ċirkonċiżjoni jew iqajmu dubji dwar il-validità tar-riċerka bikrija.
Serje ta 'provi kkontrollati randomised li saru fl-Afrika mill-2005 sal-2007 urew li VMMC jista' jnaqqas ir-riskju ta 'trasmissjoni vaġinali għal pene minn kullimkien minn 51% sa 60%.
Ibbażat fuq il-konklużività ta 'dawn il-provi, l-Organizzazzjoni Dinjija tas-Saħħa (WHO) u l -Programm Konġunt tan-Nazzjonijiet Uniti dwar l-HIV / AIDS (UNAIDS) ħarġu rakkomandazzjonijiet fl-2007 li jiddikjaraw:
"Iċ-ċirkonċiżjoni maskili għandha tiġi rikonoxxuta bħala strateġija addizzjonali u importanti għall-prevenzjoni ta 'l-HIV akkwistat b'mod eterosesswalment fl-irġiel ... (iżda) qatt ma għandha tissostitwixxi metodi magħrufa ta' prevenzjoni ta 'l-HIV."
Sa l-2011, kien hemm aktar minn 1.3 miljun VMMC, prinċipalment fl-Afrika tal-Lvant u tan-Nofsinhar fejn ir-rati ta 'prevalenza ta' l-adulti jistgħu jaqbżu 26%. Il-President Obama impenja ruħu wkoll biex jappoġġja 4.7 miljun ċirkonċiżjoni sa tmiem l-2013.
Ċirkonċiżjoni bħala Prevenzjoni: Triq One-Way?
Fuq in-naħa l-oħra tal-kwistjoni, ħafna mill-istess riċerka tissuġġerixxi li ċ-ċirkonċiżjoni maskili ma tipprovdix l-istess benefiċċju protettiv lil sieħba mhux infettata f'relazzjoni serodiscordant .
Hemm diversi kawżi probabbli għal din l-anomalija - inkluża l-vulnerabbiltà bijoloġika inerenti tan-nisa u, f'xi każijiet, it-tkomplija prematura tas-sess qabel ma l-ferita taċ-ċirkonċiżjoni tkun ġiet kompletament imfejqa.
Lanqas ma hemm evidenza li tissuġġerixxi li ċ-ċirkonċiżjoni se tnaqqas ir-riskju ta 'infezzjoni fl- irġiel li għandhom sess mal-irġiel (MSM) , fejn ir-rotta primarja ta' infezzjoni hija sess anali .
Jekk iċ-ċirkonċiżjoni tistax tipprovdi benefiċċju protettiv fl-irġiel li jwettqu sess anali ma 'sieħba mara jibqa' ugwalment inkonklussiv.
Dibattitu dwar it-tħaddim tal-karburant huwa l-fatt li ċ-ċirkonċiżjonijiet ma jidhrux li għandhom impatt fuq ir-rati tat-trażmissjoni tal-HIV f'pajjiżi żviluppati bħal fil-popolazzjonijiet ġeneralizzati u ta 'prevalenza għolja bħall-Afrika sub-Saħarjana.
Fuq il-biċċa l-kbira tal-evidenza, id-WHO / UNAIDS fassal approċċ strateġiku billi stqarr:
"L-akbar impatt potenzjali fuq is-saħħa pubblika ser ikun f'ambjenti fejn l-HIV huwa iperendemiku (prevalenza tal-HIV fil-popolazzjoni ġenerali taqbeż il-15%), mifruxa b'mod predominanti permezz ta 'trasmissjoni eterosesswali, u fejn proporzjon sostanzjali tal-irġiel (eż. . "
Fl-2011, l-UNAIDS irrapporta li r-rata ta 'prevalenza għall-adulti fl-Afrika sub-Saħarjana kienet bejn 10% (f'Malwajja) u 26% (fi Swaziland). B'paragun, ir-rata ta 'prevalenza għall-adulti fl-Istati Uniti toqrob b'madwar 0.6%.
Użin tal-Evidenza
Bejn l-1989 u l-2005, għadd ta 'studji ta' osservazzjoni fl-Afrika nnutaw ir-relazzjoni bejn il-persentaġġ ta 'rġiel ċċirkustjati f'popolazzjoni b'riskju għoli u r-rati aktar baxxi ta' infezzjoni bl-HIV. Filwaqt li wħud mir-riżultati kienu konvinċenti, inkluż studju kbir ta 'koorti f'Ouganda li wera li l-probabbiltà ta' infezzjoni kienet ta '42% inqas fl-irġiel ċċirkustjati, kien hemm kważi l-għadd ta' studji li jikkontestaw ir-riżultati jew ikkuntestaw il-konklużjonijiet tal-awtur.
Fl-2005, reviżjoni sistematika ta '35 studju ta' osservazzjoni kkonfermat l-assoċjazzjoni bejn rati ta 'ċirkonċiżjoni miżjuda u rati mnaqqsa ta' trażmissjoni nisa għal raġel. Xorta waħda, l-evidenza kienet ikkunsidrata insuffiċjenti biex tiġġustifika l-użu taċ-ċirkonċiżjoni bħala għodda preventiva bbażata fuq il-popolazzjoni.
Mill-2005 sal-2007, serje ta ' provi kkontrollati randomised imwettqa fi tliet pajjiżi Afrikani fl-aħħar ipprovdew evidenza statistikament rilevanti bħala appoġġ għall-prattika.
- Fil- Kenja , 2,784 irġiel bejn l-etajiet ta '18 u 24 ġew irreklutati għal studju mmexxi mill-Università ta' Illinois. Il-prova ntemmet qabel iż-żmien meta ċ-ċirkonċiżjoni kienet murija li kellha effikaċja ta '53% fil-prevenzjoni tat-trażmissjoni tal-HIV.
- Fl- Afrika t'Isfel , 3,273 irġiel ta 'bejn is-16 u l-24 sena ġew ingaġġati fi prova ffinanzjata mill-Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Il-prova ntemmet wara 17-il xahar wara li r-riżultati temporanji wrew 60% inqas infezzjonijiet fil-grupp ċirkunżjonat.
- Fl- Uganda , 4,996 irġiel bejn 15 u 49 ġew irreklutati għal prova mwettqa mill-Iskola Hopkins Bloomberg tas-Saħħa Pubblika. Il-prova ntemmet ukoll qabel iż-żmien wara li wriet l-effikaċja ta '51%.
Filwaqt li l-meta-analiżi appoġġaw l-aktar is-sejbiet fil-kuntest tal-epidemija Afrikana, xi wħud staqsew jekk l-isfidi tal-implimentazzjoni, fosthom użu mnaqqas tal-preservazzjoni u diżinhibition tal-imġiba, għadhom iridu jiġu indirizzati b'mod sħiħ.
Mekkaniżmi Bijoloġiċi possibbli għal Trażmissjoni Mnaqqsa
Numru ta 'studji f'dawn l-aħħar snin issuġġerew li l-bijome batterju taħt il-prepuzju jista' jkun il-kawża ta 'żieda fir-riskju tat-trażmissjoni f'irġiel mhux circumcised. Ir-riċerka tindika li l-popolazzjoni batterika densa tista 'ddawwar l-hekk imsejħa ċelluli Langerhans fuq il-wiċċ tal-ġilda fi "traitors" għad-difiża immuni tagħhom stess.
Normalment, iċ-ċelluli Langerhans jiffunzjonaw billi jinqabdu u jittrasportaw mikrobi li jinvaduhom fiċ-ċelloli immuni (inklużi ċelloli CD4 ), fejn huma pprajmjati għan-newtralizzazzjoni. Madankollu, meta t-tagħbija batterika tiżdied, kif jiġri taħt il-prepuzju, isseħħ rispons infjammatorju u ċ-ċelluli ta 'Langerhans attwalment jinfettaw iċ-ċelloli mal-mikrobi offiżi aktar milli sempliċement jippreżentawhom.
Permezz taċ-ċirkonċiżjoni tal-pene, il-batterji anerobiċi taħt il-prepuzju m'humiex kapaċi jirnexxu, u b'hekk itaffu r-rispons infjammatorju. Aktar riċerka tista 'twassal għall-iżvilupp ta' aġenti mikrobiċidi jew strateġiji oħra mhux kirurġiċi biex jinnewtralizza l-effett.
L-Effettività tal-Programm fl-Afrika
L-immudellar fil-matematika minn WHO, UNAIDS u ċ-Ċentru Sudafrikan ta 'Mudellar u Analiżi Epidemjoloġiċi (SACEMA) jissuġġerixxi li, f'ambjent ta' prevalenza għolja fejn is-sess eterosesswali huwa l-mod primarju ta 'trażmissjoni, infezzjoni waħda ġdida tiġi evitata għal kull ħamest irġiel ġodda circumcised . Fit-teorija, jekk 90% tal-irġiel huma ċċekulati f'dawn il-popolazzjonijiet, jista 'jkun hemm tnaqqis assoċjattiv f'infezzjonijiet femminili ta' madwar 35% sa 40% (minħabba r-rati inferjuri ta 'infezzjoni komunitarja).
L-analiżi tal-effettività tal-ispejjeż urew li, billi tevita dawn l-infezzjonijiet, il-piż fuq is-sistemi tal-kura tas-saħħa jista 'jitnaqqas profondament. Studju wieħed tal-Provinċja ta 'Gauteng fl-Afrika t'Isfel - fejn ir-rata ta' infezzjoni hija iktar minn 15% - uriet li l-ispiża ta '1,000 ċirkonċiżjoni maskili (madwar $ 50,000) tista' tipproduċi tfaddil ta 'spiża ta' aktar minn $ 3.5 miljun f'mediċini antiretrovirali biss, spejjeż mediċi u / jew ta 'l-isptar.
Xorta waħda, xi wħud argumentaw li l-kalkoli huma ottimisti żżejjed, filwaqt li studju wieħed (diskuss ħafna) jafferma li l-implimentazzjoni ta 'programmi ta' kondoms b'xejn huma 95 darba aktar kost-effettivi minn ċirkonċiżjonijiet biex tiġi evitata infezzjoni bl-HIV.
Fl-2013, id-WHO approvat l-użu tal-Prepex, l-ewwel mezz mhux kirurġiku taċ-ċirkonċiżjoni maskili. Iċ-ċirku elastiku flessibbli ma jeħtieġ l-ebda anestetiku u huwa mwaħħal direttament mal-prepuż, u b'hekk inaqqas il-provvista tad-demm. F'madwar ġimgħa, it-tessut mejjet tal-foreskin jista 'jitneħħa mingħajr ferita jew ponti miftuħa. Din it-teknoloġija ġdida tittama li żżid in-numru ta 'VMMCs b'27 miljun sal-2020.
Huwa Ċirkonċiżjoni bħala Prevenzjoni vijabbli fl-Istati Uniti?
Mill-aspett tal-kura tas-saħħa pubblika, huwa importanti li wieħed jinnota li l-ebda korp globali qatt ma rrakkomanda ċirkonċiżjoni universali maskili bħala għażla ta 'prevenzjoni tal-HIV. Ovvjament, hemm differenzi ewlenin fid-dinamika tal-epidemija Afrikana kontra dik tad-dinja żviluppata, partikolarment peress li aktar minn 60% ta 'infezzjonijiet ġodda fl-Istati Uniti huma fost l-MSM.
Barra minn hekk, l-impatt negattiv fuq in-nisa - diġà vulnerabbli minħabba fatturi bijoloġiċi u soċjoekonomiċi - jidher li huwa akbar mill-benefiċċju possibbli ta 'implimentazzjoni fuq skala kbira, anki f'komunitajiet f'riskju fejn ir-rati ta' prevalenza eterosesswali huma għoljin. Xi wħud saħansitra jemmnu li messaġġi mmirati madwar ċirkonċiżjoni jkollhom effett sproporzjonatament negattiv fuq il-komunitajiet fejn l- istigmatizzazzjoni diġà teżisti għolja u l-użu tal-kondom konsistenti jaqa 'taħt il-50%.
Madankollu, numru ta 'studji wrew li ċ-ċirkonċiżjoni tat-twelid tista' tnaqqas ir-riskju tul ħajjitha ta 'l-Istati Uniti ta' HIV akkwistat b'mod eterosesswali sa 20%. Fl-2012, l-Akkademja Amerikana tal-Pedjatrija ħarġet stqarrija politika aġġornata li tindika li "l-benefiċċji għas-saħħa taċ-ċirkonċiżjoni maskili tat-twelid huma akbar mir-riskji u li l-benefiċċji tal-proċedura jiġġustifikaw l-aċċess għal din il-proċedura għal familji li jagħżluha." Fost il-benefiċċji elenkati kienu l-prevenzjoni ta ' infezzjonijiet fl-apparat urinarju , kanċer tal-pene , u trasmissjoni ta' ċerti infezzjonijiet trasmessi sesswalment , inkluż l- HIV .
Il-biċċa l-kbira tat-tobba u l-awtoritajiet tas-saħħa jieħdu pożizzjoni mhux preġudikata fir-rigward taċ-ċirkonċiżjoni adulta maskili maskili, u tenfasizza li din tonqos aktar milli telimina r-riskju ta 'trasmissjoni tal-HIV tal-vaġina-pene. Bħalissa m'hemm l-ebda rakkomandazzjoni fl-Istati Uniti għall-użu ta 'ċirkonċiżjoni volontarja tal-irġiel biex jitnaqqas ir-riskju tat-trażmissjoni fl-irġiel.
Sorsi:
Organizzazzjoni Dinjija tas-Saħħa (WHO) u Programm Konġunt tan-Nazzjonijiet Uniti dwar l-HIV / AIDS (UNAIDS). "Ċirkużi tal-irġiel u Prevenzjoni tal-HIV: Implikazzjonijiet ta 'Riċerka għall-Politika u l-Ipprogrammar." Montreux, l-Isvizzera. 6-8 ta 'Marzu, 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Prova ta 'Intervent ikkontrollat randomizzat ta' Circumcision maskili għat-Tnaqqis tar-Riskju ta 'Infezzjoni ta' l-HIV: L-ANRS 1265 Prova." PLOS Mediċina. 25 ta 'Ottubru, 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moses, S; Parker, C .; et al. "Ċirkonċiżjoni maskili għall-prevenzjoni ta 'l-HIV fl-irġiel żgħażagħ f'Kisumu, il-Kenja: prova randomised ikkontrollata." Il-Lancet. 24 ta 'Frar, 2007; 369 (9562): 643-656.
Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Ċirkonċiżjoni maskili għall-prevenzjoni ta 'l-HIV fl-irġiel f'Rakai, l-Uganda: prova randomised." Il-Lancet. 24 ta 'Frar, 2007; 369 (9562): 657-666.
Organizzazzjoni Dinjija tas-Saħħa (WHO). "Ċirkusjoni volontarja maskili medika għall-prevenzjoni ta 'l-HIV." Montreaux, l-Iżvizzera; Lulju 2012.
Il-Pjan ta 'Emerġenza tal-President tal-Istati Uniti għall-Għajnuna tal-AIDS (PEPFAR). "It-Tmien Rapport Annwali lill-Kungress." Washington, DC 1 ta 'Diċembru, 2011; p 2.
Programm Konġunt tan-Nazzjonijiet Uniti dwar l-HIV / AIDS (UNAIDS). "Il-prevalenza ta 'l-HIV, totali (% tal-popolazzjonijiet, etajiet 15-49)." Rapport dwar il-Progress tar-Rispons tal-AIDS Globali tal-UNAIDS 2012. New York City, New York; 31 ta 'Marzu, 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Ċirkonċiżjoni fl-irġiel infettati bl-HIV u l-effett tagħha fuq it-trażmissjoni tal-HIV lil sieħba nisa f'Rakai, Uganda: prova kontrollata randomised." Il-Lancet. 18 ta 'Lulju 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "L-istat ta 'ċirkostasi u l-infezzjoni ta' l-HIV fost l-MSM: reanaliżi ta 'prova klinika ta' Fażi III ta 'tilqima ta' l-HIV." AIDS. 15 ta 'Mejju, 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "L-HIV u ċ-ċirkonċiżjoni maskili - reviżjoni sistematika bl-evalwazzjoni tal-kwalità tal-istudji." Il-Mard Infettiv Lancet. Marzu 2005; 5 (3): 165-173.
Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T ;; et al. "Ċirkonċiżjoni maskili u akkwist u trażmissjoni ta 'HIV: studji ta' koorti f'Rakai, Uganda." AIDS. 20 ta 'Ottubru, 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Iċ-Ċirkonċiżjoni tal-Irġiel Tnaqqas b'mod sinifikanti l-Prevalenza u t-Tagħbija ta 'Batteriji Anerobiċi Ġenitali." mBio. 15 ta 'Frar, 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; u Auvert, B. "L-Effettività ta 'l-Ispejjeż taċ-Ċirkonċiżjoni tal-Irġiel fil-Prevenzjoni ta' l-HIV f'Settenzjoni ta 'l-Afrika t'Isfel." PLOS Mediċina. 26 ta 'Diċembru, 2006; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "L-ispiża biex tiġi evitata l-Afrika." Ġurnal Internazzjonali tas-Saħħa tal-Irġiel. 8 ta 'Novembru 2008; 7 (3): 307-316
Ċentri ta 'l-Istati Uniti għall-Kontroll u l-Prevenzjoni tal-Mard (CDC). "Ir-Rapport Supplimentari tas-Sorveljanza tal-HIV". Atlanta, il-Ġeorġja. Diċembru 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "L-Effettività tal-Ispejjeż taċ-Ċirkonċiżjoni Ġdida tat-Tfal fit-Tnaqqis tar-Riskju tal-HIV tul il-Ħajja fost l-Irġiel tal-Istati Uniti." PLOS Wieħed. 22 ta 'Jannar, 2010; 5 (1): e8723.
Akkademja Amerikana ta 'Assoċjazzjoni Pedjatrika (AAP). "Dikjarazzjoni ta 'Politika ta' Ċirċezzjoni". Pediatrics. 1 ta 'Settembru, 2012; 130 (3): 585 -586.