L-identifikazzjoni tal-Kawżi u l-Għażla ta 'Regimen tad-Droga Ġdida
Falla ta 'trattament bl-HIV isseħħ meta jiġi stabbilit li d -drogi antiretrovirali tiegħek ma jistgħux jiksbu l-għanijiet tat-terapija, jiġifieri s-soppressjoni ta' attività virali ta 'l-HIV jew ir-restawr tal-funzjoni immuni biex jipprevjenu infezzjonijiet opportunistiċi . Nuqqas fit-trattament jista 'jiġi kklassifikat bħala viroloġiku (li jappartjeni għall-virus), immunoloġiċi (li għandhom x'jaqsmu mas-sistema immunitarja), jew it-tnejn.
Meta sseħħ nuqqas fit-trattament, l-ewwel pass huwa li jiġi identifikat il-fattur jew fatturi li setgħu kkontribwew għan-nuqqas, li jistgħu jinkludu:
- Aderenza subottimali tad-droga
- Reżistenza akkwiżita tad-droga
- Nuqqas (ijiet) ta 'trattament preċedenti
- Aderenza fqira tar-restrizzjonijiet ta 'l-ikel
- Għadd baxx ta ' CD4 ta' qabel it-trattament
- Ko-infezzjonijiet (bħal epatite C jew tuberkulożi)
- Interazzjonijiet ta 'droga-mediċina
- Problemi bl-assorbiment tad-droga jew il-metaboliżmu
- Effetti sekondarji tad-droga, li jista 'jkollhom impatt fuq l-aderenza
- Dipressjoni mhux ittrattata jew użu ta 'sustanza, li jista' wkoll ikollha impatt fuq l-aderenza
Nuqqas viroloġiku
Il-falliment viroloġiku huwa ddefinit bħala l-inkapaċità li tinkiseb jew tinżamm viral load tal- HIV ta 'inqas minn 200 kopja / mL. Dan ma jfissirx li dik il-persuna għandha tinbidel immedjatament it-terapija jekk it-tagħbija virali tinżel taħt il-200. Hija sservi biss bħala l-miżura li permezz tagħha tabib jista 'jagħmel ġudizzju kliniku infurmat ladarba jiġu assigurati l-aderenza tal-pazjent u l-prattiki tad-dożaġġ.
Bl-istess mod, id-definizzjoni m'għandhiex tissuġġerixxi li huwa aċċettabbli li tinżamm soppressjoni virali inqas minn ottimali. Anki tagħbijiet virali "kważi mhux osservabbli" (jiġifieri 50-199 kopja / mL) għandhom ikunu ta 'tħassib, u studji riċenti jissuġġerixxu li attività virali persistenti u ta' livell baxx fuq perjodu ta 'sitt xhur tista' żżid ir-riskju ta 'falliment viroloġiku fi żmien sena b'madwar 400%.
(Min-naħa l-oħra, "blips" virali okkażjonali ġeneralment mhumiex ta 'tbassir ta' falliment viroloġiku).
L-aderenza inadegwata tad-droga u r-reżistenza akkwiżita tad-droga huma llum meqjusa bħala ż-żewġ kawżi primarji ta 'insuffiċjenza viroloġika, b'mod partikolari fit-terapija tal-ewwel linja. Skont ir-riċerka, medja ta 'pazjent minn kull erba' pazjenti ser ikollha nuqqas bħala riżultat ta 'aderenza ħażina, filwaqt li bejn 4% u 6% tal-pazjenti ser jonqsu minħabba reżistenza akkwiżita għal mediċina.
Jekk aderenza fqira hija fil-qalba tal-falliment, huwa importanti kemm għat-tabib kif ukoll għall-pazjent li jidentifikaw kwalunkwe kawża sottostanti. F'ħafna każijiet, is-simplifikazzjoni tat-terapija (eż. It-tnaqqis tal-piż tal-pillola, il-frekwenza tad-dożaġġ) tista 'tgħin biex jitnaqqsu l-ostakoli funzjonali għall-aderenza. Kwistjonijiet ta 'abbuż emozzjonali jew ta' sustanzi għandhom ukoll jiġu indirizzati, b'referenzi magħmula liċ-ċentri ta 'trattament jew lill-konsulenti ta' appoġġ, jekk ikun meħtieġ.
Anki jekk il-falliment viroloġiku huwa kkonfermat permezz ta 'ttestjar ta' reżistenza ġenetika , huwa importanti li jiġu korretti kwalunkwe kwistjonijiet ta 'aderenza qabel ma titmexxa' l quddiem terapija ġdida. Sakemm l-aderenza ma tiġix indirizzata bħala aspett kontinwu tal-ġestjoni tal-HIV, il-probabbiltà li tiskadi ripetuta tkun għolja.
Tibdil fit-Terapija Wara Nuqqas Viroloġiku
Falla viroloġika tfisser li subpopolazzjoni ta 'virus fi ħdan "pool virali" tal-pazjent hija reżistenti għal aġent tad-droga wieħed jew aktar.
Jekk jitħalla jikber, il-virus reżistenti jibni reżistenza għar-reżistenza sakemm isseħħ ħsara multi-drogi.
Jekk ikun hemm suspett ta 'reżistenza għall-mediċina u t-tagħbija virali tal-pazjent hija' l fuq minn 500 kopja / mL, huwa rrakkomandat l- ittestjar tar-reżistenza ġenetika . L-ittestjar isir jew waqt li l-pazjent għadu jieħu l-kors li qed ifalli jew fi żmien erba 'ġimgħat mit-twaqqif tat-terapija. Dan, flimkien ma 'reviżjoni tal-istorja tal-kura tal-pazjent, se jgħin biex titmexxa' l quddiem l-għażla tat-terapija.
Ladarba tiġi kkonfermata r-reżistenza għad-droga, huwa importanti li tinbidel it-terapija malajr kemm jista 'jkun sabiex jiġi evitat li mutazzjonijiet addizzjonali reżistenti għad-droga jiżviluppaw.
Idealment, is-sistema l-ġdida se jkun fiha mill-inqas żewġ mediċini attivi ġodda, iżda preferibbilment tlieta. Iż-żieda ta 'mediċina attiva waħda mhijiex irrakkomandata peress li tista' żżid l-iżvilupp tar-reżistenza għall-mediċina.
L-għażla ta 'mediċini għandha tkun ibbażata fuq reviżjoni speċjalizzata sabiex tevalwa r-reżistenza potenzjali ta' mediċina li taqsam il-klassi, jew biex tiddetermina jekk ċertu mediċina setgħetx kompliet l-utilità minkejja r-reżistenza parzjali .
Ir-riċerka wriet li l-pazjenti għandhom it-tendenza li jirrispondu aħjar għal terapiji sussegwenti. Dan jista 'jkun dovut għall-fatt li l-pazjenti ġeneralment għandhom għadd ta' CD4 / viral load iktar baxxi meta jibdew terapija ġdida, jew li mediċini ta 'ġenerazzjoni aktar ġodda huma sempliċiment aħjar fil-kura ta' reżistenza. Studji wrew ukoll li pazjenti li fallew it-terapija minħabba aderenza ħażina għandhom it-tendenza li jtejbu r-rati ta 'aderenza fuq it-terapija tat-tieni linja.
Madankollu, huwa importanti li wieħed jinnota li soppressjoni sħiħa virali tista 'ma tkunx possibbli fil-pazjenti kollha, b'mod partikolari dawk li ilhom fuq terapiji multipli matul is-snin. F'każijiet bħal dawn, it-terapija għandha dejjem titkompla bil-għan li jiġu żgurati t-tossiċitajiet minimi tad-droga u l-preservazzjoni tal-għadd CD4 tal-pazjent.
F'pazjenti b'esperjenza b'CD4 jgħoddu inqas minn 100 ċelluli / mL u ftit għażliet ta 'trattament, iż-żieda ta' aġent ieħor tista 'tgħin biex tnaqqas ir-riskju ta' progressjoni immedjata tal-marda.
Immunologic Failure
Id-definizzjoni ta 'falliment immunoloġiku hija konsiderevolment aktar ottuża, b'xi wħud jiddeskrivuha bħala
- l-inabbiltà li tiżdied l-għadd CD4 ta 'pazjent' il fuq minn limitu speċifiku (eż., aktar minn 350 jew 500 ċelluli / mL) minkejja trażżin virali, jew;
- inabbiltà li tiżdied is-CD4 ta 'pazjent b'ċertu ammont' il fuq mil-livelli ta 'qabel il-kura minkejja s-soppressjoni virali.
Għalkemm id-dejta tibqa 'varjabbli ħafna, xi studji ssuġġerew li l-proporzjon ta' pazjenti b'kontenut anormali baxx ta 'CD4 minkejja s-soppressjoni virali jista' jkun għoli daqs 30%.
Id-diffikultà fl-indirizzar ta 'falliment immunoloġiku hija li ħafna drabi hija assoċjata ma' għadd baxx ta 'CD4 ta' qabel it-trattament jew għadd baxx ta 'CD4 "nadir" (jiġifieri, l-aktar CD4 storiku baxx u rekord). Sempliċement, aktar ma s-sistema immunitarja ta 'pazjent tkun ġiet kompromessa qabel it-terapija, iktar ikun diffiċli li terġa' titwaqqaf din il-funzjoni immuni.
Huwa għalhekk li l-linji gwida attwali dwar l-HIV jirrakkomandaw il-bidu bikri tat-terapija meta l-funzjoni immuni għadha intatta.
Min-naħa l-oħra, insuffiċjenza immunoloġika tista 'sseħħ anke b'għadd ogħla ta' CD4 ta 'qabel il-kura. Dan jista 'jkun riżultat ta' ko-infezzjonijiet tal-passat jew attivi, età akbar, jew anke l-impatt tal-infjammazzjoni persistenti kkawżata mill-HIV innifsu. Fi żminijiet oħra, m'hemm l-ebda raġuni ċara għaliex jiġri dan.
Saħansitra iktar problematiku huwa l-fatt li m'hemmx kunsens reali dwar kif jiġi trattat falliment immunoloġiku. Xi tratturi jissuġġerixxu tibdil fit-terapija jew jiżdied aġent antiretrovirali addizzjonali, għalkemm m'hemm l-ebda evidenza li dan għandu xi impatt reali.
Madankollu, jekk tiġi identifikata falliment immunoloġiku, il-pazjenti għandhom jiġu vvalutati b'mod sħiħ dwar jekk hemmx
- kwalunkwe mediċina konkomitanti li tista 'tnaqqas il-produzzjoni ta' ċelluli bojod tad-demm (partikolarment ċelluli T CD4 + ), tissostitwixxi jew twaqqaf il-mediċini kull meta jkun possibbli, jew;
- kwalunkwe infezzjoni koinfettiva mhux ittrattata jew kundizzjonijiet mediċi serji li jistgħu jikkontribwixxu għar-rispons immunoloġiku baxx.
Bosta terapiji bbażati fuq l-immunità qed jiġu investigati, għalkemm xejn bħalissa mhumiex rakkomandati barra mill-kuntest ta 'prova klinika.
> Sorsi:
> Dipartiment tas-Saħħa u Servizzi Umani tal-Istati Uniti (DHHS). "Ġestjoni tat-Trattament-Pazjent b'Esperjenza: Insuffiċjenza Virologika u Immunoloġika." Rockville, Maryland; aċċessata 21 ta 'Frar, 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Varjanti ta 'HIV-1 reżistenti għal mediċini minoranzi pre-eżistenti, aderenza, u r-riskju ta' falliment fit-trattament antiretrovirali." Ġurnal ta 'Mard Infettiv . Marzu 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Insuffiċjenza viroloġika wara viremja ta 'livell baxx persistenti f'kohort ta' pazjenti pożittivi għall-HIV: tirriżulta minn 12-il sena ta 'osservazzjoni." Mard Infettiv Kliniku. Novembru 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "It-terapija b'inibitur ta 'protease doppju vs wieħed wara insuffiċjenza ta' kura antiretrovirali: prova randomised." Ġurnal tal-Assoċjazzjoni Medika Amerikana (JAMA) . 10 ta 'Lulju, 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "L-assenza ta 'rkupru tal-għadd taċ-ċelluli T CD4 + minkejja li rċeviet terapija antiretrovirali attiva ħafna u li hija soppressjoni viroloġika: riskju kliniku, vojt immunoloġiku u għażliet terapewtiċi." Mard Infettiv Kliniku. Frar 2009; 48 (3): 328-337.