Il-mixi transkutanju huwa iktar diffiċli milli jidher.
Waħda mill-ikbar oddities fit-trattament ta 'emerġenza ta' bradikardija sintomatika hija l-propensità li tiskula l-għoti ta 'atropine u tiżdied b'mod dirett għal stima esterna. Hija għażla komuni fost il- paramediċi . Il-ħsieb huwa li atropine jikkawża domanda akbar ta 'l-ossiġnu li tqiegħed stress żejjed fuq il-muskolu tal-qalb u jista' jwassal għal infart mijokardijaku .
Minflok, il-ħsieb imur, uża mogħdija transkutanja biex iżżid ir-rata tal-qalb mingħajr l-effetti ħżiena ta 'atropine.
Mingħajr ma tidħol fid-dibattitu dwar jekk dik hijiex l-għażla xierqa jew le, huwa importanti li wieħed jagħraf l-iżvantaġġi ta 'l-użu ta' ritorn estern transkutanju. Huwa 'l bogħod minn rimedju. Hija proċedura ta 'frekwenza baxxa ta' akutezza għolja li ġġib aktar mis-sehem tagħha ta 'konfużjoni għall-emerġenza. Biex pass tajjeb pazjent f'radikardija sintomatika, wieħed għandu jiżgura ruħu li jifhem bis-sħiħ il-mekkaniżmi u l-użu kliniku ta 'pacemaker transkutanju estern.
Storja ta 'Pacing
L-ewwelnett, il-pacemakers kienu madwar sakemm il-qalb tal-bniedem kienet madwar. Jidħol mal- pacemakers naturali tiegħu stess, kull ċellola tal-muskolu kardijaku tista 'tissodisfa dan ir-rwol jekk ikun meħtieġ, iżda l-użu tal-elettriku biex jikkawża kontrazzjoni kardijaka ilu jeżisti sa mill-aħħar tas-sebgħin, għalkemm fuq iż-żrinġijiet.
Il-pacemakers terapewtiċi laħqu x-xena klinika f'nofs is-sebgħin u bdew isiru iżgħar u intelliġenti minn dakinhar. Hemm pacemakers impjantabbli li jintużaw għal pazjenti b'arritmiji kardijaċi kroniċi. L-użu ta 'pacemakers esterni transkutanji li jużaw elettrodi integrati fi rqajja adeżivi ġew użati ġewwa u barra mill-isptar mill-1985.
Il-Magni
Hemm bosta marki u mudelli ta 'pacemakers esterni transkutanji, iżda dawn kollha jsegwu l-istess disinn bażiku. Monitoraġġ kardijaku li kapaċi għallinqas elettrokardjogramma bażika, kontinwa, b'vista waħda (ECG) huwa paired ma 'pacemaker li jiġi ma' żewġ elettrodi. L-elettrodi ġeneralment ikunu inkorporati f'pads tal-kolla li jintużaw darba u li jkunu ġellijiet. Fil-biċċa l-kbira tal-mudelli moderni, il-porzjon tal-pacemaker u l-pads doppju bħala defibrillatatur .
Ħafna minn dawn jiġu wkoll ma 'printer biex jirreġistra r-ritmu tal-ECG tal-pazjent u kull tentattiv biex tgħaġġel jew tiddiżerraħha. Ħafna mezzi huma kapaċi ta 'monitoraġġ ta' sinjali vitali oħra, bħal pressjoni tad-demm mhux invażiva (NIBP), pulse oximetry , capnography tal-marea fina, eċċ. Hemm xi tricks li nistgħu nagħmlu bl-użu ta 'dawn is-sinjali vitali oħra biex nidentifikaw il-mixi xieraq. Aktar dwar dak aktar tard.
Il-pacemakers transkutanji għandhom żewġ varjabbli li l-persuna li tieħu ħsiebhom għandha tikkontrolla: is-saħħa tal-impuls elettriku u r-rata ta 'impulsi kull minuta. Ir-rata hija pjuttost spjegattiva. Dan huwa trattament għal bradikardija sintomatika, għalhekk l-issettjar tar-rata għandu jkun aktar mgħaġġel mill-arritmija tal-pazjent. Normalment, inħarsu għal numru ta 'madwar 80 fil-minuta. Dan ivarja skont il-lokal, għalhekk kun żgur li tivverifika mad-direttur mediku tiegħek għal gwida dwar rata xierqa ta 'stima.
Is-saħħa tal-impuls elettriku hija mkejla f'millamperi ( milliamps għal dawk li jafu). Huwa jieħu ammont minimu ta 'enerġija biex jaqta' l-limitu ta 'pazjent biex jikkawża kontrazzjoni. Dak il-livell minimu huwa differenti għal kull pazjent u l-aktar żball komuni fl-użu ta 'pacemaker transkutanju qed ifalli l-enerġija għolja biżżejjed. Biex l-affarijiet isiru aktar ikkumplikati, hemm limiti differenti għall-mogħdijiet tal-qalb u l-muskolu attwali tal-qalb, li jfisser li l-ECG jista ' jidher li jkun qed jaħdem il-pattematur iżda l-muskolu tal-qalb ma jirrispondix.
Twaħħal l-Apparat
Kull mudell huwa differenti u huwa verament importanti li kull persuna li tieħu ħsieb tonfoq ħin biex tiffamiljarizza ruħha mal-apparat li tkun qed tuża fil-qasam. Madankollu, il-proċeduri huma simili ħafna f'diversi marki.
Il-pads tal-pacer għandhom ikunu mehmuża flimkien ma 'l-elettrodi tal-monitoraġġ. Meta l-pacemakers u d-defibrillaturi transkutanji kienu apparati separati, il-pacer pads kellhom jitpoġġew barra mill-mod ta 'paddles tad-defibrillataturi f'każ ta' arrest kardijaku, tħassib leġittimu meta jilagħbu madwar is-sistema ta 'kondotta kardijaka ta' pazjent. Issa li l-biċċa l-kbira tal-pacemakers transkutanji jirdoppjaw bħala defibrillaturi, l-irqajja ħafna drabi jkunu l-istess għaż-żewġ użi. Għal darb'oħra, segwi d-direzzjonijiet tal-manifattur.
Il-pazjent għandu jkun imqabbad mal-monitor tal-qalb. Dan huwa importanti. Għal dawk li huma familjari mal-mod kif jaħdmu l-aktar id-defibrillaturi tal-qalb manwali, huwa żball komuni li wieħed jassumi li l-elettrodi tal-pacemaker (pacer pads) ikunu jistgħu jimmonitorjaw ukoll ir-ritmu tal-qalb tal-pazjent. Hekk kif jaħdmu d-defibrillaturi, iżda d-defibrillaturi jagħtu xokk wieħed, u mbagħad imorru lura għall-monitoraġġ tar-ritmu. Il-pacemaker transkutanju qed iwassal kontinwament l-impulsi u mhux verament ikollu ċ-ċans li jissorvelja xejn mill-pads tal-pacer.
Kun żgur li l-monitor tal-ECG huwa stabbilit biex jaqra ċomb permezz tal-elettrodi tal-monitoraġġ u mhux permezz tal-pads tal-pacer. Minħabba li d-defibrillat / pacemaker ta 'kombinazzjoni juża l-istess garżi għaż-żewġ terapiji elettriċi, huwa faċli ħafna li dan jiġi stabbilit b'mod żbaljat. Jekk huwa stabbilit li jaqra permezz tal-pads, bosta mezzi sempliċiment ma jaħdmux meta l-mixi jiġi ppruvat.
Pacing a Patient
Ladarba l-apparat ikun applikat u attivat kif suppost, tfittex ponot tal-pacer fit-traċċar tal-ECG. Ladarba jkollna dan, wasal iż-żmien li tgħaddi l-pazjent:
- Issettja r-rata għall-beats mixtieqa kull minuta. Il-maġġoranza tal-apparati jħallu rata ta 'bejn 70-80, iżda r-rata tista' tiġi aġġustata mill-persuna li tieħu ħsiebha.
- Żid il-livell ta 'l-enerġija sakemm l-impulsi jikkawżaw kumpless QRS, li hu magħruf bħala qbid . Il-monitor tal-ECG se juri spike solidu għal kull impuls u meta kull spike jiġi segwit immedjatament minn kumpless QRS, il-qbid jinkiseb (ara l-immaġni ta 'hawn fuq).
- Ħoss għal polz radjali. Għandu jkun hemm polz radjali għal kull kumpless QRS, jew din il-ħaġa mhix qed tgħin. Jekk il-pazjent ma jfejjax il-polz radjali, il-pressjoni tad-demm għadha baxxa wisq biex tkun sostenibbli.
- Iġbed l-enerġija ta '10 milliamps il-ħin tal-qbid. Dan inaqqas il-probabbiltà li jitlef il-qbid fil-ġejjieni.
Ladarba l-pacemaker qed jaħdem u l-kundizzjoni tal-pazjent qed titjieb, tikkunsidra s-sedazzjoni. Din il-ħaġa tweġġa bħal crazy. Se jkun hemm ħafna kontrazzjoni tal-muskolu skeletriku tal-ħajt tas-sider ma 'kull impuls. Il-pazjent jista 'jittollerah għal ftit minuti, iżda mhux għal ħin twil wisq. Jekk dan jiġi applikat fil-qasam, il-pazjent għad irid jiġi ttrasportat lejn l-isptar qabel ma xi ħaġa aktar invażiva (u inqas uġigħ) tista 'tissostitwixxi l-pacemaker transkutanju.
In-nases ta 'sturdament transkutanju
Tliet kelmiet: Qbid! Qbid! Qbid! L-iżball l-aktar komuni li rajt fl-applikazzjoni ta 'pacemaker transkutanja' l barra mill-isptar huwa n-nuqqas li tinqabad. L-akbar raġuni hija li qerq ħażin l-ECG u li jemmen li seħħet il-qbid.
Meta l-ponot tal-pacer jidhru li qed jolqtu dritt qabel il-kumplessi tal-QRS, jista 'jidher li l-apparat qed jgħin (ara l-immaġni ta' hawn fuq). Hemm ftit indikaturi biex tgħin biex jiġi evitat dan l-iżball:
- Qabbel ir-ritmu b'ritmu mgħaġġel ma 'dak li l-persuna li tieħu ħsieb jemmen huwa r-ritmu "b'ritmu". Il-qbid veru se juri formazzjoni differenti tal-kumpless tal-QRS minħabba li l-punt fokali ta 'l-impuls ġej minn post differenti (garża ġgant fuq is-sider li huwa daqs il-qalb minflok xi lokalità importanti matul il-passaġġ tal-konduzzjoni tal-qalb). Jekk il-formazzjoni tal-QRS ma nbidlitx, il-qbid mhux probabbli ħafna.
- Jekk il-pacer spikes jaqbżu l-kumplessi tal-QRS, għadna ma ksibtx il-qbid. Fid-dehra ta 'hawn fuq, hemm tliet spikes, iżda żewġ kumplessi QRS biss fil-parti tal-istrixxa mingħajr qbid.
- Jekk il-ponot tal-pacer huma f'distanzi varjabbli mill-kumplessi tal-QRS, l-ebda qabda.
- Jekk l-enerġija hija taħt il-40 miliamps għal pazjent adult, huwa improbabbli ħafna li l-qbid jista 'jiġri. Ħafna mill-pazjenti għandhom limitu ogħla minn dan il-livell. Dawwar up a talja. Ħafna mill-apparati jżidu l-enerġija f'inkrementi ta 'ħames jew għaxar minuti.
QRS għal kull spike; eureka! Aħna qbid!
Mhux hekk malajr ... għandna polz ma 'dak? Qbid elettriku huwa identifikat fuq l-ECG, iżda l - qbid fiżiku jiġi vvalutat permezz ta 'sinjali vitali. It-tieni żball l-aktar komuni li nara huwa n-nuqqas li tiġi kkonfermata l-qbid fiżiku. Fittex dawn is-sinjali:
- Il-polz radjali għal kull QRS huwa l-aħjar indikatur. Dan jgħidlek lill-persuna li tieħu ħsieb li kull kontrazzjoni kardijaka qed tikseb pressjoni tad-demm sistolika ta 'mill-inqas 80-90 mmHg.
- Hack għal pazjenti diffiċli huwa li tara l-forma tal-mewġ tal-oximetry tal-polz. Jekk il-forma tal-mewġ taqbel mar-rata QRS - li għandha tkun ir-rata ffissata fuq l-apparat, jew aħna ma jkollnax qbid - allura nafu li l-qalb qed tikkuntratta ma 'kull QRS. Ħu pressjoni tad-demm biex tara jekk il-pressjoni hijiex sostenibbli. Jekk ikun baxx, bolus tal-fluwidu jista 'jgħin biex jikkoreġi l-problema. Kun żgur li tikkonsulta d-direzzjoni medika.
Evita li tuża l-polz tal-karotide bħala indikatur tal-qbid fiżiku. Il-kontrazzjonijiet tal-muskoli tal-iskeletru li jiġu b'passing transkutanju jagħmluha tassew diffiċli biex tidentifika l-impulsi karotidi. Huma qegħdin hemm, imma forsi mhux malajr daqs il-pacer, li hija r-raġuni kollha biex tivverifika l-polz fl-ewwel post.
Fl-aħħarnett, ikkura l-uġigħ. Hemm mill-inqas eżempju wieħed ta 'pazjent li jkun qed isofri ħruq minn pacer pads u pazjenti kważi kulħadd jilmentaw minn uġigħ minn stimulazzjoni ta' muskoli skeletriċi b'passing transkutanjuż.
> Sorsi:
> Bocka, J. (1989). Pakemakers transkutanji esterni. Annals Of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Ħruq li jkun ħaj: kumplikazzjoni ta 'stimulazzjoni kardijaka transkutanja. Kura Kritika , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x