Atropine jew Pacing?
Fil-biċċa l-kbira tas-sistemi ta 'emerġenza ta' emerġenza qabel l-isptar madwar l-Istati Uniti, hemm żewġ għażliet għal trattament dirett ta 'bradikardija sintomatika disponibbli għal paramediċi : stima transkutanja (TCP) jew l-għoti ġol-vina ta' atropine sulfate. F'ħafna sistemi, hemm dibattitu dwar liema modalità ta 'trattament hija preferuta. Dan huwa eżempju tajjeb tal-mod kif il-mediċina bbażata fuq l-evidenza titlaq bejn it-trattamenti għal xi kundizzjonijiet ibbażati fuq il-munzell ta 'data li tibni fuq naħa waħda tad-dibattitu jew l-ieħor.
Bradikardja Sintomatika
Bradikardija (rata tal-qalb bil-mod) hija tipikament definita bħala rata ta 'polz ta' inqas minn 50 taħbita kull minuta (BPM). Aħna konċernati meta pazjent bradikardja jkollu sintomi li jistgħu jkunu kkawżati mir-rata tal-impuls bil-mod - jew - il-pazjent għandu sintomi li huma kkawżati mill-istess ħaġa li qed tikkawża l-bradikardja. Jew il-mod, il-pazjent jingħad li għandu bradikardija sintomatika. Is-sintomi li jakkumpanjaw il-bradikardija u huma meqjusa sinifikanti jinkludu:
- Pressjoni baxxa (pressjoni tad-demm baxxa)
- Uġigħ fis-sider
- Nuqqas ta 'nifs
- Sturdament
- Sinkope
- Konfużjoni
Xi nies, partikolarment l-atleti ta 'reżistenza, jista' jkollhom rati tal-qalb li jistrieħu li huma aktar baxxi minn 50 BPM u waqt li teknikament hija bradikardja, din taqa 'mingħajr sintomi (mhux sintomatika).
Bradikardija Sintomatika Mhux Stabbli jew Stabbli
Dawn is-sintomi jistgħu jinqasmu f'żewġ kategoriji: hemodynamically instable versus hemodynamic stable. Bradikardija emodinamikament instabbli tirreferi għal dawk li jwasslu għal telf ta 'perfużjoni u huma akkumpanjati minn pressjoni baxxa jew sintomi li juru nuqqas ta' perfużjoni tal-moħħ (sturdament, sinkope u konfużjoni).
Normalment, dawn is-sintomi huma riżultat tal-bradikardija, sabiex l-iffissar tal-bradikardja jista 'jsolvi s-sintomi.
L-uġigħ fis-sider u l-qtugħ ta 'nifs jistgħu jakkumpanjaw jew bradikardija emodinamikament stabbli jew instabbli. F'radikardija instabbli, in-nuqqas ta 'perfużjoni jista' jkun il-kawża ta 'l-uġigħ fis-sider jew dispneja.
F'radikardija stabbli, kundizzjonijiet kardijaċi oħra jistgħu jwasslu kemm għas-sintomi kif ukoll għall-bradikardja. Xi sistemi ta 'servizz mediku ta' emerġenza jikkunsidraw bradikardija stabbli jekk l-uniċi sintomi ta 'akkumpanjament huma uġigħ fis-sider jew qtugħ ta' nifs. Sistemi oħra jqisuha bħala instabbli. L-paramediċi għandhom dejjem isegwu l-protokolli lokali tagħhom.
Blokk Atrioventrikulari (AVB)
Xi bradikardija tista 'tkun riżultat ta' kondotta fqira permezz tan- nodi atrioventrikulari (AV) , li tittrasferixxi l-impuls li javżak li l-qalb tikkuntratta mill- atrija (żewġ kmamar ewlenin) għall- ventrikoli (żewġ kmamar tal-qiegħ). In-nodu AV jipprovdi pawża minuscule fil-konduzzjoni ta 'l-impuls biex jagħti żmien biex id-demm jiġi mbuttat mill-atrija u jimlew kompletament il-ventrikoli. Wara l-pawża, l-impuls jiġi mibgħut il- Fajl ta 'Tiegħu u fuq il-fibri ta' Purkinje , fejn jikkawża li l-ventrikli jikkuntrattaw u jimbuttaw id-demm fl-arterji (il-polz). Blokki tal-qalb (terminu ieħor għal AVB) jiġu fi tliet gradi.
L-ewwel grad AVB sempliċement iżid il-pawża naturali li n-nodu AV mistenni joħloq. L-ewwel grad AVB ma għandux ħafna, jekk hemm, effett fuq ir-rata tal-qalb. Ir-rata f'dan il-każ għadha stabbilita min-nodu tas-sinus li jinsab fl-atriju tax-xellug.
Il-biċċa l-kbira tal-blokki tal-ewwel grad huma meqjusa bħala mingħajr ħsara
Hemm żewġ tipi ta 'AVB tat-tieni grad:
- It-tieni grad It-Tip I (magħruf ukoll bħala Wenckebach ) huwa tnaqqis progressiv tal-konduzzjoni permezz tan-nodu AV sakemm l-impuls ma jagħmilhiex mill-atrija sal-ventrikoli. Ladarba jiġri dan, il-konduzzjoni jibda aktar malajr u mbagħad jonqos progressivament mill-ġdid. Jekk l-impulsi mwaqqfa jiġru ta 'spiss biżżejjed, jistgħu jnaqqsu l-BPM għal inqas minn 50. Pereżempju, jekk pazjent ikollu AVB tat-tip 1 sekondarju u kull taħbit tal-qalb terz ma jseħħx iżda n-node tas-sinus jibgħat 70 impuls għal kull minuta, ir-rata tal-polz li tirriżulta tkun ta '46 fil-minuta.
- It-tieni grad tat-Tip II mhuwiex progressiv bħat-Tip I, iżda xorta jirriżulta f'xi impulsi li ma jitwettqux permezz tan-nodu AV u taħbit mitluf. Il-taħbita mitlufa jistgħu jseħħu f'forma jew b'mod każwali. Jew il-mod, it-telf ta 'taħbita biżżejjed kull minuta jista' jikkawża li l-polz ikun inqas minn 50 BPM u jkun ikkunsidrat bradikardja.
It-tielet grad AVB (imsejjaħ ukoll AVB sħiħ jew blokk tal-qalb komplet ) iseħħ meta l-impulsi ma jidhrux li jagħmluha permezz tan-nodu AV. F'dan il-każ, l-atrija se tegħleb iċ-ċilindru tan-node tas-sinus iżda l-ventrikoli se jagħmlu l-ħaġa tagħhom stess. Il-ventrikoli, li ma jkollhomx pacemaker aktar mgħaġġel biex isegwu, se jegħlbu x'imkien bejn 20-40 BPM, ħafna bil-mod biżżejjed biex jitqiesu bradikardija. Minkejja li jissejjaħ blokk sħiħ, waqt it-tielet grad AVB jista 'jkun hemm xi konduzzjoni permezz tan-node AV. Jekk il-konduzzjoni tkun bil-mod wisq, il-ventrikli mhux se jistennew biex jaraw jekk xi ħaġa ġejja u se taġixxi bl-istess mod li kieku l-konduzzjoni kienet kompletament imblukkata. Din it-tixjiħ hija importanti ħafna meta tiddiskuti jekk tipprovax jew le atropine għal blokki tal-qalb kompleti.
Trattament ta 'Bradikardija Sintomatika
Il-bradikardija stabbli hija indirizzata billi tittratta l-kawża prinċipali tal-bradikardja. Jekk hija relatata ma 'infart mijokardijaku akut (AMI), it-trattament tal-AMI għandu jkollu effett pożittiv fuq il-bradikardja. Jekk tkun marbuta mal-mediċina, it-tneħħija jew l-aġġustament tal-medikazzjoni għandha tgħin.
Il-bradikardja mhux stabbli għandha tiġi ttrattata direttament. Bradikardija mhux ittrattata b'mod li ma tinħallx, li tista 'tkun hemodinamikament instabbli tista' titla 'barra mill-kontroll, in-nuqqas ta' perfużjoni jista 'jkollu impatt akbar fuq il-fluss tad-demm tal-qalb. Tnaqqis fil-perfużjoni fil-moħħ jista 'jwassal għal puplesiji, sturdament, jew konfużjoni.
Hemm tliet modi biex tikkura bradikardja sintomatika instabbli: żid il-pressjoni tad-demm (u għalhekk il-perfużjoni) billi żżid il-volum tal-fluwidu fis-sistema kardjovaskulari, li tikkostrinġi l-vini tad-demm periferali biex iġġiegħel id-demm lejn organi vitali jew iżżid ir-rata tal-qalb. Il-biċċa l-kbira tal-kura ta 'suċċess tuża kombinazzjoni tat-tlieta
Bolus ta 'fluwidu IV infuż jista' jgħin biex iżid il-pressjoni tad-demm u jtejjeb il-perfużjoni. Drogi simpatomimetiċi, bħad-dopamina, jistgħu jgħinu d-demm mill-periferija u jiffokaw il-pressjoni fuq il-qalba, speċjalment il-moħħ u l-qalb. Drogi simpatomimetiċi jistgħu wkoll jgħinu biex tiżdied ir-rata tat-taħbit tal-qalb, li huwa l-aktar trattament dirett possibbli. Fil-biċċa l-kbira tal-każijiet, żidiet sinifikanti fir-rata tal-qalb se jiġu biss minn sulfat ta 'atropine jew minn stima terapewtika.
U issa, id-dibattitu.
Atropine jew Pacing Transkutanju
L-Assoċjazzjoni Amerikana tal-Qalb tirrakkomanda atropine sulfate bħala l-ewwel linja ta 'trattament għal bradikardja sintomatika, irrispettivament minn jekk hux dovut għal AVB jew le. Dan huwa fejn tidħol il-vista tal-blokki tal-qalb sħaħ. Ġeneralment, huwa maħsub li filwaqt li atropine itejjeb il-konduzzjoni permezz tan-nodu AV, mhux se jagħmel xejn għal blokk tal-qalb veru komplet.
Dritt dwar il-ħin li l-istimulazzjoni transkutanja (il-ħila li temporanjament tapplika pacemaker elettriku minn barra bl-użu ta 'garża adeżiva fis-sider u / jew lura) saret disponibbli għal paramediċi f'dan il-qasam, l-użu ta' atropine beda jiġi kkontestat. Hemm diversi raġunijiet mogħtija. L-iktar raġuni komuni hija li atropine iżid l-użu ta 'l-ossiġnu fil-muskolu tal-qalb, li jista' jżid l-AMI. It-tieni raġuni l-iktar komuni hija li atropine ma jaffettwax blokki tal-qalb kompluti.
Madankollu, l-ebda waħda minn dawn ir-raġunijiet ma tgħaddi għall-iskrutinju. M'hemmx evidenza ppubblikata li atropine, meta jingħata għal bradikardja sintomatika, jaggrava infart mijokardijaku. Barra minn hekk, l-AVB kompleta hija kundizzjoni estremament rari li hija relattivament faċli biex tidentifika permezz tal-ECG. Anke jekk it-tielet grad AVB huwa identifikat ħażin jew mhux ċar u atropine jingħata, fl-agħar ma jkun hemm l-ebda bidla fir-rata tal-qalb u fl-aħjar, se jkun hemm xi titjib.
Ir-riluttanza li tintuża l-atropina hija agħar minħabba t-twemmin li l-istorbju transkutanju huwa faċli biex jiġi applikat fl-istabbiliment ta 'qabel l-isptar u li huwa trattament tajjeb bi ftit effetti sekondarji. Fil-prattika, it-TCP ħafna drabi hija applikata ħażin minn paramediċi u l-pazjenti mhux dejjem ikollhom riżultati pożittivi anki meta l-paramediku jemmen li l-pacemaker huwa "qbid" (li jirriżulta f'kontrazzjoni ventrikulari u impuls għal kull impuls b'ritmu mgħaġġel). L-użu tat-TCP huwa ħila ta 'frekwenza baxxa ta' qawwa għolja, b'potenzjal sinifikanti għal applikazzjoni ħażina.
Linja tal-qiegħ: Mediċina Qabel Edison
Fil-qasam tqil mnemoniku ta 'servizzi mediċi ta' emerġenza, dan id-dibattitu ħafna drabi huwa kkalkulat dwar jekk tużax Edison (elettriku) jew mediċina (atropine) fil-kura ta 'bradikardija instabbli. Diskussjoni simili - mingħajr il-parti tad-dibattitu - teżisti jekk tużax Edison jew mediċina għal takikardija instabbli.
L-aħjar ħaġa li għandek tiftakar hi li ssegwi l-American Heart Association u tagħti atropine tipprova. L-evidenza tissuġġerixxi li ma tagħmilx ħsara lill-pazjent. Jekk atropine sejjer jaħdem, normalment jaħdem f'minuta ta 'amministrazzjoni. Jekk, żewġ dożi u żewġ minuti wara, atropine ma għamilx it-trick, allura wasal iż-żmien li jgħaddi għal TCP.
> Sorsi:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Dijanjożi u mmaniġġjar ta 'bradikardija u blokk atrijoventrikulari assoċjat ma' iskemija koronarja akuta. Emerg Med Clin North Am . 2001 Mejju; 19 (2): 371-84, xi-xii. Reviżjoni.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma ĠU, Aufderheide TP. L-effikaċja ta 'atropine fit-trattament ta' bradikardja emodinamikament instabbli u blokk atrijoventrikulari: konsiderazzjonijiet ta 'dipartimenti ta' qabel u ta 'emerġenza. Rizuxitazzjoni . 1999 Ġunju; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Prova ta 'fattibbiltà ikkontrollata randomised li tqabbel is-sigurtà u l-effettività ta' Qabel l-isptar qabel it-trattament konvenzjonali: 'PrePACE'. Rizuxitazzjoni . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 Ottubru 22.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Storbju kardijaku transkutanju pre-ospitanti għal bradikardija sintomatika jew arrest kardijaku bradyasistolic: reviżjoni sistematika. Rizuxitazzjoni . Awissu 2006 70 (2): 193-200. Epub 2006 Ġunju 30. Reviżjoni.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA ĠU, Aufderheide TP. Infart mijokardjali akut kkumplikat minn bradiarritmija emodinamikament instabbli: trattament qabel l-isptar u ED b'atropine. Am J Emerg Med . 1999 Nov; 17 (7): 647-52.