Ir-Rikjesti ta 'l-Ewwel Raġunijiet Get Denied

Nifhmu r-raġunijiet għalfejn it-talbiet mediċi jiġu miċħuda mill-assiguraturi jistgħu jgħinu jillimitaw in-numru ta 'ċaħdiet li tirċievi l-uffiċċju mediku tiegħek. L-uniku mod biex jiġu evitati huwa li jkunu konxji ta 'x'inhuma.

1 -

Informazzjoni ta 'Identifikatur tal-Pazjent inkorretta

Huwa importanti li tinfetaħ talba medika b'informazzjoni preċiża dwar l-identifikatur tal-pazjent. Mingħajr din l-informazzjoni pertinenti, il-pjan ta 'assigurazzjoni tas-saħħa ma jistax jidentifika lill-pazjent biex jagħmel il-ħlas jew japplika l-informazzjoni dwar it-talba jiġi applikat għall-kont xieraq ta' assigurazzjoni tas-saħħa tal-pazjent.

Uħud mill-aktar żbalji komuni li jistgħu jikkawżaw pretensjoni biex tiċħad minħabba informazzjoni tal-identifikatur tal-pazjent mhux korretta huma:

• L-abbonat jew l-isem tal-pazjent huwa spjegat ħażin
• Id-data tat-twelid ta 'l-abbonat jew tal-pazjent fuq it-talba ma taqbilx mad-data tat-twelid fis-sistema tal-pjan ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa
• In-numru ta 'l-abbonat huwa nieqes mit-talba jew invalidu
• In-numru tal-grupp tal-abbonat huwa nieqes jew invalidu

2 -

Kopertura Terminata

Il-verifika tal-benefiċċji tal-assigurazzjoni qabel ma jingħataw is-servizzi tista 'twissi lill-uffiċċju mediku jekk il-kopertura tal-assigurazzjoni tal-pazjent tkun attiva jew tkun mitmuma. Dan jippermettilek tikseb aktar informazzjoni aġġornata dwar l-assigurazzjoni jew tidentifika l-pazjent bħala awto-paga.

3 -

Jirrikjedi Awtorizzazzjoni minn Qabel jew Preċertifikazzjoni

Ħafna servizzi meqjusa bħala relatati ma 'l-emerġenza jistgħu jeħtieġu awtorizzazzjoni minn qabel. Huwa normali għall-parti l-kbira tal-persuni li jħallsu l-assigurazzjoni li jeħtieġu awtorizzazzjoni minn qabel għal servizzi ta 'radjoloġija għoljin bħall-ultrasound, CT, u MRI. Ċerti proċeduri kirurġiċi u ammissjonijiet ta 'l-inpatient jistgħu wkoll jeħtieġu awtorizzazzjoni minn qabel.

Servizzi li huma pprovduti lil pazjent li jeħtieġu awtorizzazzjoni minn qabel x'aktarx se jiġu miċħuda mill-pagatur ta 'l-assigurazzjoni. Is-servizzi ma jiġux miċħuda jekk is-servizzi mogħtija jitqiesu bħala emerġenza medika. Il-fornitur jista 'jipprova jikseb awtorizzazzjoni retroattiva fi żmien 24 sa 72 siegħa wara li s-servizzi jiġu riċevuti skont il-linji gwida tal-pagaturi tal-assigurazzjoni.

Iktar

4 -

Servizzi Esklużi jew Mhux Koperti

Esklużjonijiet jew servizzi mhux koperti jirreferu għal ċerti servizzi ta 'uffiċċju mediku li huma esklużi mill-kopertura tal-assigurazzjoni tas-saħħa tal-pazjent. Il-pazjenti se jkollhom iħallsu 100 fil-mija għal dawn is-servizzi.

Din hija raġuni oħra għaliex huwa importanti li tikkuntattja l-assigurazzjoni tal-pazjent qabel ma s-servizzi jingħataw. Huwa servizz tal-klijent fqir li jħallas lil pazjent għal spejjeż mhux koperti mingħajr ma jagħmilhom konxji li jistgħu jkunu responsabbli għall-ħlasijiet qabel il-proċedura tagħhom.

5 -

Talba għal Records Mediċi

Xi pjanijiet ta 'assigurazzjoni tas-saħħa jistgħu jitolbu rekords mediċi meta t-talba teħtieġ aktar dokumentazzjoni sabiex tiddeċiedi t-talba. Ir-rekord mediku jinkludi iżda mhux limitat għal dan li ġej:

• Storja medika tal-pazjent
• Rapporti fiżiċi tal-pazjent
• Rapporti ta 'konsultazzjoni tat-tabib
• Sommarji tal-kwittanza tal-pazjent
• Rapporti dwar ir-radjoloġija
• Rapporti operattivi

6 -

Koordinazzjoni ta 'Benefiċċji

Il-koordinazzjoni tar-rifjuti tal-benefiċċju tista 'tinkludi:

• Assigurazzjoni oħra hija primarja
• EOB nieqes ( stima tal-benefiċċji )
• Membru ma aġġornax l-assiguratur ma 'informazzjoni oħra dwar l-assigurazzjoni

Il-koordinazzjoni tal-benefiċċji hija terminu użat meta pazjent ikollu żewġ pjanijiet ta 'assigurazzjoni tas-saħħa jew aktar. Ċerti regoli japplikaw biex jiddeterminaw liema pjan ta 'assigurazzjoni tas-saħħa jħallas primarju, sekondarju jew terzjarju. Hemm bosta linji ta 'gwida li jiddeterminaw f'liema ordni l-uffiċċju mediku għandu jimmaġina kull pjan ta' assigurazzjoni tas-saħħa.

Iktar

7 -

Trasferiment ta 'Responsabbiltà ta' Bill

Jekk it-talba tkun ġiet kodifikata bħala inċident b'xogħol personali jew relatat max-xogħol, xi trasportaturi jirrifjutaw li jħallsu sakemm l-assigurazzjoni tal-karozza jew it-trasportatur tal-kumpens tal-ħaddiem ikunu tħallsu.

Għal servizzi relatati ma 'inċidenti, l-assigurazzjoni ta' responsabbiltà ta 'parti terza li ġejja għandha dejjem tiġi ppreżentata bħala primarja:

1. Vettura bil-Mutur jew Assigurazzjoni tal-Karozza li tinkludi l-ebda tort, polza jew Med Pay
2. Assigurazzjoni tal-Kumpens tal-Ħaddiem
3. L-Assikurazzjoni tas-Sid tad-Djar
4. Mġiba ħażina Assigurazzjoni
5. Assigurazzjoni fuq ir-Responsabbiltà tan-Negozju

8 -

Kodiċijiet CPT nieqsa jew invalidi jew HCPCS

Sabiex it-talbiet mediċi jipproċessaw b'mod korrett, hemm kodiċijiet standard użati biex jidentifikaw is-servizzi u l-proċeduri. Din is-sistema ta 'kodifikazzjoni tissejjaħ is-Sistema ta' Kodifikazzjoni tal-Proċedura Komuni tal-Kura tas-Saħħa (HCPCS u "picks hicks" ppronunċjati)

Kun żgur li l-kodifikaturi mediċi tiegħek jibqgħu aġġornati fuq il-kodiċijiet HCPCS. Il-bidliet fil-kodiċijiet HCPCS huma aġġornati perjodikament minħabba kodiċijiet ġodda li qed jiġu żviluppati għal proċeduri ġodda u l-kodiċijiet kurrenti jiġu riveduti jew mormija.

Iktar

9 -

Filing f'waqtu

Ikunu konxji tal-iskadenzi tal-preżentazzjoni f'waqthom għal kull trasportatur tal-assigurazzjoni. Xi eżempji ta 'skadenzi għall-preżentazzjoni f'waqtha jinkludu:

• Kura tas-Saħħa Unit: Limiti ta 'infilzar f'waqtu huma speċifikati fil-ftehim tal-fornitur
• Cigna: Sakemm ma tapplikax il-liġi tal-istat jew eċċezzjoni oħra -
  1. Il-fornituri tal-kura tas-saħħa parteċipanti għandhom tliet (3) xhur (90 jum) wara d-data tan-notifika.
  2. Fornituri barra mis-sistema għandhom sitt (6) xhur (180 jum) wara d-data tan-notifika.
• Aetna: Sakemm ma tapplikax il-liġi tal-istat jew eċċezzjoni oħra -
  1. It-tobba għandhom 90 jum mid-data tan-notifika biex jissottomettu talba għall-ħlas.
  2. L-isptarijiet għandhom sena mid-data tan-notifika biex jissottomettu talba għall-ħlas.
• TRICARE: It-talbiet għandhom jiġu sottomessi fi żmien sena wara d-data tan-notifika.

10 -

L-ebda Riferiment fuq Fajl

Xi proċeduri jeħtieġu li l-pazjent jikseb riferiment mit-tabib tal-familja tagħhom qabel ma s-servizzi jingħataw.