Peress li hemm tliet kategoriji differenti ta 'riskju ta ' kanċer tal-prostata li għadu kif ġie djanjostikat , ivarja t-trattament baxx, medju u għoli ottimali. B'mod ġenerali, l-approċċ tagħna huwa li tirrakkomanda sorveljanza attiva għal pazjenti b'riskju żgħir, impjanti taż-żerriegħa għal irġiel b'mard ta 'riskju intermedju u impjant taż-żerriegħa flimkien ma' terapija addizzjonali lill-irġiel fil- kategorija ta 'riskju għoli . Dawn id-deċiżjonijiet ġew ibbażati fuq riċerka li qabblet ir-riżultati bejn it-trattamenti differenti.
Kirurġija jew Radjazzjoni ta 'Beam?
Madankollu, bosta esperti ma jaqblux. Tradizzjonalment, żewġ tipi ta 'għażliet terapewtiċi, kirurġija jew radjazzjoni ta' raġġ biss huma ppreżentati minn kirurgi u terapisti bir-radjazzjoni, tobba li ġeneralment jimmaniġġjaw irġiel b'kanċer tal-prostata. Is-sorveljanza attiva jew iż-żrieragħ radjuattivi, magħrufa wkoll bħala brachytherapy, sikwit jitħallew barra mid-diskussjoni.
Għal bosta snin, il-punt fokali kien fuq id-dibattitu bejn il-kirurġija u r-radjazzjoni, il-mistoqsija hija, "Hemm għażla waħda aħjar?" U bi "aħjar", niddimulaw: liema trattament għandu l-ogħla rati ta 'kura u l-inqas impatt fuq l- funzjoni?
Kien ilu suspettat li l-kirurġija u r-radjazzjoni għandhom riżultati simili, iżda paraguni xjentifiċi ta 'kwalità biex jiġi ddeterminat jekk wieħed hu ftit aħjar mill-ieħor kienu nieqsa. Għalhekk, kemm il-pazjenti kif ukoll it-tobba bbażat ruħhom fuq raġunament emozzjonali u personali fuq teħid ta 'deċiżjonijiet infurmat u razzjonali.
Madankollu, l-irġiel li qed ifittxu tweġibiet issa huma mbierka b'żvilupp ġdid radikali - il-pubblikazzjoni ta 'prova klinika randomised li tipparaguna kirurġija, radjazzjoni u sorveljanza attiva.
Provi randomised huma speċjali minħabba li jwieġbu mistoqsija speċifika b'mod prospettiv, li tinforza l-eliminazzjoni ta 'preġudizzji, problema mifruxa ma' provi retrospettivi (aktar minn disgħin fil-mija tal-provi li jqabblu l-kirurġija u r-radjazzjoni huma retrospettivi).
Ir-raġuni li hemm ftit provi prospettivi hija li r-riċerkaturi għandhom isibu pazjenti li huma lesti li jkollhom it-trattament magħżul bl-addoċċ. Fil-prova diskussa hawn taħt, l-irġiel kellhom b'mod figurattiv "tiġbed tibniet" biex jiddeterminaw min se jgħaddi minn kirurġija, radjazzjoni jew sorveljanza f'proċess imsejjaħ "randomisation".
Diġà jeżistu bosta studji retrospettivi, li jippruvaw iqabblu r-riżultati tar-radjazzjoni u l-kirurġija. Huma mniġġsa, madankollu, minn ħafna fatturi ta 'konfużjoni, eżempju wieħed huwa l-età inugwali tal-pazjenti. Tipikament, l-irġiel iżgħar huma allokati għall-kirurġija u l-irġiel anzjani huma ttrattati bir-radjazzjoni.
Paraguni bħal dawn huma inġusti għaliex huwa magħruf sew li l-irġiel iżgħar għandhom riżultati aħjar irrispettivament minn liema tip ta 'trattament jingħata. Sa issa, peress li l-unika "data xjentifika" kienet data retrospettiva derivata minn gruppi mhux ugwali, it-tobba kienu liberi li jagħżlu kwalunkwe studju retrospettiv li jappoġġja l-preġudizzju personali tagħhom biex jiddefendu l-pożizzjoni li trattament wieħed huwa superjuri għall-ieħor.
Sorveljanza Attiva
Mela għala ma kien hemm l-ebda dejta prospettiva li qabblet il-kirurġija, ir-radjazzjoni u s-sorveljanza attiva? L-ewwel, provi bħal dawn huma għaljin ħafna. Mijiet ta 'rġiel għandhom jiġu mmonitorjati għal aktar minn għaxar snin.
It-tieni, huwa diffiċli li ssib irġiel li huma lesti li jfasslu tibniet għall-għażla tat-trattament. It-tielet nett, peress li l-provi jieħdu ħafna żmien biex jimmaturaw, it-tfassil ta 'tali prova jeħtieġ brilliance viżjonarja biex jiġi żgurat li l-mistoqsija li tkun imwieġba mill-prova xorta tkun rilevanti 15-il sena fil-ġejjieni.
Kemm huma diffiċli kif randomised, il-provi prospettivi huma biex jiffinanzjaw u jwettqu, huma meħtieġa b'mod iddisprat. In-nuqqas ta 'provi randomised kważi dejjem iwassal għal kontroversja u indecision. Mingħajr informazzjoni definittiva, l-għażla tat-trattament tispiċċa tkun immexxija l-aktar minn konsiderazzjonijiet finanzjarji - it-trattament li jħallas l-aħjar isir l-iktar popolari.
Għalhekk il-pubblikazzjoni reċenti ta 'diversi studji randomised li jqabblu direttament ir-riżultati tat-trattament għall-kirurġija, ir-radjazzjoni u s-sorveljanza attiva hija tabilħaqq storika. Dawn huma avvenimenti importanti li jippermettu li ahna nkunu nafu l-veru linja tal-qiegħ.
F'Settembru 2016, il-New England Journal of Medicine ippubblika artiklu intitolat "Riżultati ta '10 snin wara Monitoraġġ, Kirurġija, jew Radjoterapija għal Kanċer tal-Prostata Lokalizzata". F'din il-prova, 1650 irġiel ġew assenjati saltwarjament għal sorveljanza attiva, kirurġija, jew radjazzjoni, u segwiti għal għaxar snin. It-tip ta 'rġiel li pparteċipaw fil-prova kien tipiku tal-bniedem medju li huwa djanjostikat b'mard fl-istadju bikri permezz tal- iskrining tal-PSA . L-età medjana tagħhom kienet ta '62. Il-medja tal-PSA kienet ta' 4.8.
Tliet kwarti ta 'l-irġiel ma kellhom l-ebda evidenza fuq l-eżami diġitali tal-prostata u kwart minnhom kellhom anormalità palpabbli. Ftit iktar minn tliet kwarti ta 'l-irġiel kienu Gleason punteġġ sitt. Wieħed minn ħamsa tal-irġiel kienu Gleason skorjaw 7 u wieħed minn erbgħin raġel kellhom punteġġ għoli ta 'Gleason, ta' 8 sa 10.
Wara li qablu li jipparteċipaw fl- istudju , l-irġiel ġew allokati għal kirurġija immedjata, radjazzjoni immedjata jew sorveljanza attiva. Dawk li ġew assenjati għas-sorveljanza kellhom il-marda tagħhom sorveljata regolarment sabiex it-trattament jista 'jinbeda kif meħtieġ.
Matul il-perjodu sussegwenti ta '10 snin ta' osservazzjoni, madwar nofs l-irġiel fuq is-sorveljanza għaddew minn trattament imdewwem b'kirurġija jew radjazzjoni. Interessanti, il-biċċa l-kbira ta 'l-irġiel fis-sorveljanza li għażlu t-trattament għamlu hekk għal raġunijiet emozzjonali aktar milli razzjonali. Fi kliem ieħor, iddeċidew li jkollhom trattament għalkemm fil-biċċa l-kbira tal-każijiet ma kien hemm l-ebda evidenza li l-marda tagħhom kienet qed tavvanza.
It-tliet gruppi ta 'kura kienu mmonitorjati għal mortalità relatata mal-kanċer tal-prostata. Wara għaxar snin, kien hemm 17-il mewt relatati mal-kanċer tal-prostata mifrux indaqs bejn it-tliet gruppi - rata ta '1 fil-mija f'kull grupp - billi 169 mewt seħħew minn kawżi oħra minbarra l-kanċer tal-prostata. Disgħa minn 17-il mewt seħħew f'pazjenti li kellhom punteġġ Gleason ta 'linja bażi ta' 7 jew ogħla. Il-mortalità ġiet irrapportata fi 8 irġiel bi Gleason 6 iżda peress li din il-prova kienet iddisinjata ħafna snin ilu, id-dijanjosi invokat bijopsija każwali minflok l-immaġini b'MRI multi-parametriċi. Studji multipli wrew biċ-ċar li l-bijopsja bl-addoċċ titlef il-marda ta 'grad ogħla ħafna iktar spiss minn MRI multiparametriku.
L-aktar ħaġa importanti li nqatgħet minn din il-prova kienet li fost it-tliet gruppi, ma kienx hemm differenza fir-rati ta 'mortalità fuq 10 snin.
Ħu Away tal-Istudju
Allura skond din id-data ġdida u affidabbli ħafna, ir-rati ta 'mortalità ta' għaxar snin jibqgħu statistikament l-istess jekk pazjent jagħżelx kirurġija, radjazzjoni jew sorveljanza attiva. Xi ngħidu dwar il-kwalità tal-ħajja? Oġġett ta 'ħbiberija ma' dak deskritt hawn fuq kien ippubblikat ukoll fil-Ġurnal ta 'New England fl-istess data, li rrapurtat ir-riżultati tal-kwalità tal-ħajja għal kull wieħed mit-tliet trattamenti relatati mal-funzjoni sesswali u urinarja. Fir-rigward tal-funzjoni sesswali, żewġ terzi tal-irġiel fl-istudju kienu qawwija qabel ma jirċievu terapija. Wara sena, il-persentaġġi ta 'l-irġiel li żammew il-potenza, jiġifieri, kellhom erezzjonijiet "sod biżżejjed għal kopulazzjoni" kienu kif ġej:
- Sorveljanza attiva = 49 fil-mija
- Radjazzjoni tar-raġġ estern = 38 fil-mija
- Prostatectomy radikali = 15 fil-mija
Sena wara li bdew l-istudju l-irġiel ġew ikkunsidrati wkoll dwar il-preżenza jew in-nuqqas ta ' tnixxija ta' l- awrina li teħtieġ l-użu ta 'pads. Wieħed fil-mija ta 'l-irġiel irrappurtaw l-użu ta' pads qabel il-bidu ta 'l-istudju. Problemi minħabba l-eċċess ta 'l-awrina tal-ħin tal-lejl kienu l-istess fit-tliet gruppi kollha u baqgħu hekk wara t-trattament. Wara sena, il-persentaġġ ta 'dawk li użaw il-pads kienu:
- Sorveljanza attiva = 4 fil-mija
- Radjazzjoni tar-raġġ estern = 4 fil-mija
- Prostatectomy radikali = 26 fil-mija
Meta tgħaqqad ir-riżultati taż-żewġ provi ta 'hawn fuq, issa nistgħu nwieġbu l-mistoqsija dwar liema trattament għandu l-ogħla rati ta' kura bl-inqas ammont ta 'effetti sekondarji? Kirurġija, radjazzjoni u sorveljanza attiva kollha għandhom l-istess riżultat ta 'sopravivenza, iżda s-sorveljanza attiva toħroġ bl-inqas ammont ta' effetti sekondarji .
Wieħed mill-iżvantaġġi li wieħed jinnota dwar il-fergħa ta 'sorveljanza attiva fil-prova ta' hawn fuq kienet li l -progressjoni tal-kanċer, jiġifieri l-inċidenza ta 'metastasi kienet inqas prevalenti fl-irġiel li kellhom kirurġija jew radjazzjoni meta mqabbla ma' l-irġiel li kienu fuq sorveljanza -13 kontra 16 kontra 33 raġel rispettivament. Għalhekk, jekk injorajna l-kwalità tal-ħajja għal kollox u niddefinixxu "rati ta 'kura" bħala "ħelsien mill-progressjoni tal-kanċer" minflok "sopravivenza", il-grupp ta' sorveljanza huwa kemmxejn agħar mill-kirurġija jew gruppi ta 'radjazzjoni mingħajr ebda differenza bejn kirurġija u radjazzjoni. .
Madankollu, kif innutat hawn fuq, problema waħda bl-interpretazzjoni ta 'provi li tfasslu minn 15 sa 20 sena ilu hija li jiddependu fuq teknoloġija potenzjalment skaduta. Ir-rati ta 'kura għall-kirurġija u r-radjazzjoni nbidlu ftit, jekk kien hemm, f'dawn l-aħħar 15-il sena.
Madankollu, it-teknoloġija tal-monitoraġġ għall-irġiel dwar is-sorveljanza attiva ttejbet sewwa bil-bidu ta 'immaġini preċiża b'MRI multiparametriku. L-immaġini moderna tnaqqas sew ir-riskju li tieqaf il-marda ta 'grad għoli mhux issuspettat, problema komuni assoċjata mal-monitoraġġ li tiddependi fuq is-sorveljanza b'bijopsiji bl-addoċċ. Dawn il-ġranet, it-teknoloġija multim paramammika tal-MRI tista 'tiżgura kategorizzazzjoni preċiża biex tnaqqas ir-riskju ta' progressjoni eventwali tal-kanċer għall-irġiel li jixtiequ jsegwu sorveljanza attiva.
Impjanti ta 'Żerriegħa Radjoattivi
Avvanz teknoloġiku sostanzjali ieħor kien ir-realizzazzjoni li l -impjantazzjoni ta 'żerriegħa radjoattiva tirriżulta f'rati ta' kura ogħla mir-radjazzjoni standard tar-raġġ. Fi studju ta 'referenza importanti ppubblikat reċentement li qabbel ir-riżultati tar-radjazzjoni waħedha kontra r-radjazzjoni flimkien ma' impjant taż-żerriegħa, ir-rati ta 'kura b'implantazzjoni taż-żerriegħa intwerew li huma sostanzjalment ogħla. L-irġiel kollha f'din il-prova kellhom tipi mhux favorevoli ta 'kanċer tal-prostata ta' riskju intermedju jew ta 'riskju għoli.
Ħames snin wara t-trattament, ir-rata ta 'kura għar-radjazzjoni waħedha kienet ta' 84 fil-mija filwaqt li r-rata ta 'kura għar-radjazzjoni nisel kienet 96 fil-mija. Wara disa 'snin, il-vantaġġ għaż-żrieragħ kien saħansitra aktar qawwi. Mingħajr żrieragħ, ir-rata ta 'kura kienet biss ta' 70 fil-mija filwaqt li 95 fil-mija tal-irġiel li rċevew il-kombinazzjoni ta 'radjazzjoni flimkien ma' żrieragħ baqgħu vulkanizzat.
Ovvjament, l-impjanti taż-żerriegħa jżidu b'mod sostanzjali r-rati tal-kura. Hemm prova waħda addizzjonali ġdida li teżamina kif l-impjanti taż-żerriegħa jagħmluhom waħidhom, mingħajr ebda radjazzjoni ta 'raġġ li tkun. Din il-prova studjat 558 raġel randomised bejn ir-radjazzjoni flimkien maż-żerriegħa kontra ż-żrieragħ waħedhom. Il-punteġġ medju ta ' Gleason kien ta' 7 u PSA kien ġeneralment inqas minn 10. Ħames snin wara t-trattament, ir-rata ta 'kura kienet identika fiż-żewġ gruppi 85 u 86 fil-mija rispettivament.
L-effetti sekondarji fit-tul, madankollu, kienu inqas biż-żrieragħ waħidhom, 7 fil-mija kontra 12 fil-mija tal-irġiel li rċevew il-kombinazzjoni. Din il-prova turi li r-radjazzjoni miżjuda maż-żrieragħ mhijiex meħtieġa u aktar tossika mir-radjazzjoni taż-żerriegħa mogħtija minnha nfisha.
Interpretazzjoni tad-Dejta
X'għandek tieħu bħala pazjent tieħu din id-data? Meta wieħed iqis it-3 kategoriji ta 'kanċer tal-prostata, għal dawk li jidħlu fil-profil, is-sorveljanza attiva hija b'mod ġenerali l-aħjar pass inizjali għall-irġiel b'mard ta' riskju baxx. Għandu l-inqas effetti sekondarji u l-istess riżultat ta 'mortalità bħal dawk li jagħżlu kirurġija jew radjazzjoni. Issa li għandna mod preċiż biex jiġu skennjati dawn l-irġiel għal mard ta 'grad għoli b'MRI multiparmatriku, is-sorveljanza attiva ssir għażla saħansitra aktar attraenti.
Irġiel b'kanċer tal-prostata intermedju u ta 'riskju għoli għandhom jiġu ttrattati b'impjant taż-żerriegħa. Il-ħtieġa għal radjazzjoni ta 'raġġ supplimentari għandha tkun serjament ikkontestata. Issa b'dejta kredibbli biex issostni dawn l-approċċi inqas invażivi, kemm l-inċertezza kif ukoll il-konsternazzjoni dwar l- għażla tat - trattament jistgħu jittaffew ħafna.
> Sorsi:
> American Cancer Society. Rati ta 'Sopravivenza għall-Kanċer tal-Prostata.
> Cooperberg MR. Sorveljanza attiva fit-tul għal kanċer tal-prostata: tweġibiet u mistoqsijiet. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. Riżultati ta '10 snin wara Monitoraġġ, Kirurġija, jew Radjoterapija għal Kanċer tal-Prostata Lokalizzata. N Engl J Med. 2016.