Is-Sorveljanza Attiva, il-Kirurġija, jew ir-Radjazzjoni? Dak li jgħidu l-Istudji
Minħabba n-nuqqas ta 'studji komparattivi ddisinjati tajjeb, l-għażla tat-trattament għall- kanċer tal-prostata kienet kontroversjali ħafna. Madankollu, f'Ottubru 2016, żewġ artikoli importanti li ġew ippubblikati fir-rapport ta 'New England Journal of Medicine li jirrapportaw 10 snin jirriżultaw minn 1,643 voluntier kuraġġużi li ppermettew lilhom infushom li jiġu allokati b'mod każwali (simili għal "tiben tat-tiben") għal trattament b'operazzjoni kirurġika, radjazzjoni jew attiva sorveljanza.
L-ewwel studju qabbel ir-riżultati ta 'sopravivenza ta' 10 snin, filwaqt li t-tieni studju anëillari uża kwestjonarji biex iqabbel ir-riżultat tal-kwalità tal-ħajja. L-ewwel, ser niddiskutu l-mistoqsija dwar is-sopravivenza. Imbagħad ser niddiskutu l-implikazzjonijiet tal-kwalità tal-ħajja.
L-Importanza tad-Disinn ta 'Studju
Isibu voluntiera biex jipparteċipaw f'terapija allokata b'mod każwali, aktar milli jagħżlu t-trattament infushom, huwa diffiċli biex jitwettaq. M'hemm l-ebda sorpriża li dan huwa l-uniku studju qatt ippubblikat ta 'dan it-tip. Madankollu, l-għażla każwali hija essenzjali biex tiżgura li l-pazjenti f'kull wieħed mit-tliet gruppi huma ugwalment b'saħħithom u għandhom tip ekwivalenti ta 'kanċer tal-prostata. Mingħajr assigurazzjoni ta 'parità bejn il-gruppi, ir-riżultati ta' l-istudju ma jkunux ta 'fiduċja.
Tqabbil lilek innifsek għall-Istudju
Il-valur ewlieni ta 'studju randomised huwa li l - pazjenti li jkunu għadhom kemm ġew dijanjostikati bil-kanċer jistgħu jiksbu informazzjoni preċiża dwar kif jitqabblu l-aktar tliet metodi ta' trattament komuni.
Madankollu, biex isiru paraguni preċiżi, il-profil ta 'pazjent għandu jkun simili għall-pazjenti li pparteċipaw fl-istudju. Allura, ejja tirrevedi l-profil tal-parteċipanti fl-istudju. L-etajiet tagħhom varjaw minn 50 għal 69, bl-età medja kienet 62. Il-medja ta 'PSA kienet ta' 4.6. F'bejgħa mill-irġiel, it-tabib jista 'jħoss nodule fuq il-prostata bis-saba' tiegħu.
Disgħa minn kull għaxra mill-irġiel kellhom livelli ta 'PSA inqas minn għaxar (għalkemm kien hemm ftit pazjenti b'livelli ta' PSA bejn 10 u 20). Tliet kwarti ta 'l-irġiel kellhom Gleason 3 + 3 = 6., wieħed minn kull ħamsa kien Gleason 7, u wieħed minn ħamsin mill-irġiel kellhom punteġġi ta' Gleason ta '8 sa 10.
Monitoraġġ Bil-Sorveljanza Attiva
Il-monitoraġġ ta 'xi ħaġa li tissejjaħ "kanċer" tmiss ħażin ma' pazjenti u tobba bl-istess mod. Hija idea pjuttost ġdida u l-metodoloġija għadha qed tevolvi. Il-metodu ta 'monitoraġġ f'dan l-istudju kien jiddependi kważi esklussivament fuq il- PSA . L-użu ta 'bijopsiji ta' segwitu jew immaġini b'MRI multiparamitriku ma kienx irrakkomandat li mhux tas-soltu mill-istandards tal-lum. Matul l-10 snin tal-istudju, kważi nofs l-irġiel fil-grupp ta ' sorveljanza kellhom kirurġija jew radjazzjoni li mhix tas-soltu. Il-filosofija bażika wara s-sorveljanza attiva hija li tara l-irġiel mill-qrib, u jekk il-kanċer jikber, applika kura kurattiva qabel ma tinfirex il-kanċer.
L-Impatt tat-Trattament fuq is-Sopravivenza
Id-disinn primarju ta 'l-istudju kien li tingħata risposta għal mistoqsija waħda dwar is-sopravivenza. Meta l-irġiel l-ewwel jisimgħu li għandhom il-kanċer, ħafna minnhom huma kkonsmati b'ħassib dwar kif tevita l-mortalità bikrija. Jekk is-sopravivenza hija l-prijorità, dan l-istudju jiddikjara b'mod ċar li l- approċċ tat-trattament ma jagħmilx differenza .
Fit-tliet gruppi kollha, ir-riżultat kien l-istess. Biss 1 fil-mija tal-irġiel (total ta '17-il raġel) mietu minn kanċer tal-prostata fl-ewwel 10 snin. Din iċ-ċifra hija saħansitra iktar baxxa jekk nikkunsidraw x'kien ir-riżultat jekk l-irġiel bi Gleason 7 u / jew nodulu palpabbli ġew esklużi mill-istudju. Fl-ewwel 10 snin, kien hemm biss sitt imwiet fl-irġiel b'Gleason 6 u eżami rectal normali (is-sitt irġiel kienu mqassma b'mod ugwali bejn it-tliet gruppi). L-impatt tat-trattament fuq il-mortalità, għallinqas matul l-ewwel 10 snin, jidher irrilevanti.
Xi Dwar Metastasi?
Imma x'inhu wara 10 snin?
Din mhix kwistjoni super għolja ta 'prijorità fl-irġiel li qed jimbuttaw 70; irġiel fis-snin 80 huma aktar probabbli li jmutu minn kawżi mhux relatati. Imma ċertament hija kwistjoni rilevanti għall-irġiel li huma fis-50s tagħhom. L-istudju jirrapporta riskju kemmxejn ogħla ta 'żvilupp ta' metastasi għall-grupp ta 'rġiel li kienu fuq sorveljanza meta mqabbla ma' kirurġija immedjata jew radjazzjoni. Speċifikament, 29 raġel, 13 biss li kellhom kirurġija u 16 li kellhom radjazzjoni, kienu jgħixu b'metastasi wara 10 snin; billi 33 irġiel fuq is-sorveljanza kellhom metastasi . Dan jikkalkula għal riskju ogħla ta 'metastasi ta' 3 fil-mija b'sorveljanza meta mqabbel ma 'kirurġija immedjata jew radjazzjoni. Mhux differenza kbira ħafna, iżda ċertament konsegwenzjali jekk int wieħed mill-irġiel unlucky fit-3 fil-mija.
L-Impatt tal-Metastasi fuq is-Sopravivenza
Billi mill-inqas 50 fil-mija ta 'rġiel li jiżviluppaw metastasi eventwalment se jmutu minn kanċer tal-prostata, jidher, skont dan l-istudju, li l-irġiel li huma kkurati b'sorveljanza attiva se jkollhom rata ta' mortalità kemmxejn ogħla (forsi 1 sa 2% ogħla) isseħħ minn 10 sa 20 sena wara d-dijanjosi, meta mqabbla ma 'l-irġiel li jgħaddu minn kirurġija jew radjazzjoni immedjati. Madankollu, dan il-fatt għandu jittieħed ma 'qamħ maġġuri ta' melħ, meta jitqies li t-tekniki ta 'sorveljanza użati ma kinux adegwati minn standards moderni. Kif innutat hawn fuq, l-irġiel kienu qed jaraw biss il-PSA. Ma kellhomx skanjar regolari b'MRI multiparametriku , u lanqas ma saru bijopsiji bl-addoċċ bl-iskrining imwettqa fuq bażi skedata. Dawn il-pazjenti tħallew pjuttost biex jiddefendi ruħhom. Meta wieħed iqis dan il-livell zaskakuju ta 'negliġenza, żieda fir-rata ta' metastasi ta '3 fil-mija attwalment tidher pjuttost baxxa.
It-Teknoloġija ta 'Sorveljanza tjiebet b'mod drammatiku
Hemm raġuni oħra konvinċenti biex wieħed jemmen li r-rata ta 'metastasi ogħla rrappurtata f'dan l-istudju tissupera l -periklu li tagħmel sorveljanza attiva. Il-profil tal-irġiel li ġew ammessi f'dan l-istudju mhuwiex tipiku tat-tip ta 'rġiel li normalment huma rrakkomandati għal sorveljanza attiva. Aktar minn raba 'mill-irġiel f'dan l-istudju kellhom punteġġi ta' Gleason ta '7 jew iktar, nodulu palpabbli rilevat fuq eżami rectal diġitali tal-prostata tagħhom, jew it-tnejn. Dan huwa tip ħafna aktar aggressiv ta 'profil tal-kanċer minn dak li normalment jingħata parir għall-monitoraġġ.
Titjib Teknoloġiku Bil-Kirurġija jew ir-Radjazzjoni?
Qabel ma nħallu d-diskussjoni tagħna dwar is-sopravivenza u nidħlu għad-diskussjoni dwar il-kwalità tal-ħajja, għandi osservazzjoni oħra biex toffri. I ikkritika l-metodoloġija tal-istudju billi bbażat ruħha fuq il-monitoraġġ tal-PSA biss bħala inadegwat. Imma x'inhuma t-tekniki għall-kirurġija jew ir-radjazzjoni? Irridu nistennew rata ogħla ta 'kura bl-użu tat-teknoloġija tal-2016 meta mqabbla ma' dak li rċevew l-irġiel f'dan l-istudju? Ir-risposta qasira mhix. Għalkemm studji ta 'kirurġija robotika jirrappurtaw fejqan aktar mgħaġġel, ir-rati ta' kura u r-rati tal - irkupru sesswali u urinarju ma tjiebux. Fir-rigward tar-radjazzjoni tar-raġġ estern, ir-rati ta 'kura u l-effetti sekondarji bl-IMRT moderni huma fl-istess firxa.
Kwalità tal-Ħajja Kwistjonijiet jekk Sopravivenza hija l-istess
L-insegwiment ta 'sorveljanza attiva jagħmel sens biss meta jiġi interpretat permezz ta' perspettiva tal-kwalità tal-ħajja. L-unika raġuni għat-tneħħija ta 'trattament kurattiv hija t-tħassib sod li l-funzjoni sesswali u urinarja normali ser tkun imfixkla serjament. Jekk it-trattament ma kellu l-ebda effetti sekondarji, kulħadd seta 'jkollu trattament; l-irġiel jistgħu jimxu fuq ħajjithom u tinsa dwar il-monitoraġġ lil hinn mill-kontroll perjodiku tal-PSA. Madankollu, ejja nindirizza l-aktar problemi komuni relatati mat-trattament, ir-riskju ta 'impotenza u inkontinenza.
Kwestjonarji qabel u wara t-trattament
Fl-istudju anëillari li jevalwa l-kwalità tal-ħajja, il-parteëipanti kollha āew mistoqsija dwar il-funzjoni sesswali u l-kontroll urinarju tagħhom qabel it-trattament, 6 u 12-il xahar wara t-trattament, u kull sena wara. F'dan il-paragun, il-kirurġija kienet faċilment identifikata bħala l-agħar għażla mil-lat tal-kwalità tal-ħajja. Qabel it-trattament, 1 fil-mija biss ta 'l-irġiel kellhom inkontinenza ta' l-awrina u kellhom pads assorbenti meħtieġa. Imma dak żdied għal 46 fil-mija 6 xhur wara l-kirurġija u mtejba bil-mod għal 17 fil-mija 6 snin wara. Sitt snin wara r-radjazzjoni min-naħa l-oħra, 4 fil-mija biss tal-irġiel talbu kuxxinett. Tmienja fil-mija ta 'l-irġiel fuq is-sorveljanza jeħtieġu kuxxinett (ftakar li kważi 50 fil-mija ta' l-irġiel fuq sorveljanza attiva għaddew minn kirurġija jew radjazzjoni mdewma).
L-Impatt tat-Trattament fuq il-Funzjoni Sesswali
Naħseb li l-iktar mod konċiż biex tikkomunika s-sejbiet tal-istudju dwar il-funzjoni sesswali / l-impatt huwa li nipprovdulek kwotazzjoni diretta mill-istudju:
"Fil-linja bażi, 67 fil-mija tal-irġiel rrappurtaw erezzjonijiet sodi biżżejjed għall-kopulazzjoni iżda b'6 xhur li niżlu għal 52 fil-mija fil-grupp ta 'monitoraġġ attiv, għal 22 fil-mija fil-grupp ta' radjazzjoni u għal 12 fil-mija fil-grupp tal-kirurġija. Il-funzjoni erettili baqgħet agħar fil-grupp ta 'kirurġija f'kull ħin, u għalkemm kien hemm xi rkupru għal 21% fi 3 snin, din ir-rata naqset għal 17 fil-mija għal 6 snin. Ir-rata ta '6 snin għall-grupp ta' radjazzjoni kienet ta '27 fil-mija. Ir-rata fil-grupp ta 'monitoraġġ attiv kienet ta' 41% fi 3 snin u 30 fil-mija fis-sena 6. "
Filwaqt li se jkun hemm tnaqqis inevitabbli fil-funzjoni sesswali matul iż-żmien f'dawn l-irġiel relattivament anzjani, ir-riżultati għadhom juru li l-kirurġija għandu impatt negattiv ferm ikbar minn radjazzjoni jew sorveljanza attiva. Kif ġie rrilevat fl-istudju, terz tal-irġiel f'dan il-grupp ta 'età diġà huma impotenti qabel it-trattament. Minħabba li l-irġiel impotenti qabel ma jistgħux ikunu aktar impotenti bir-radjazzjoni, u effetti sekondarji serji oħra kienu rari, jidher li hemm ftit motivazzjoni biex tiġi evitata r-radjazzjoni fis-sottogrupp ta 'rġiel li għandhom impotenza pre-eżistenti.
Konklużjonijiet minn Dawn Żewġ Studji Landmark
L-ewwel, ir-rati ta 'sopravivenza b'sorveljanza attiva huma daqs il -kirurġija immedjata jew ir-radjazzjoni sa 10 snin. Biex tiżgura rati ta 'sigurtà u ta' sopravivenza lil hinn minn 10 snin, l-irġiel li jikkontemplaw is-sorveljanza attiva għandhom jeskludu l-preżenza ta 'kwalunkwe marda Gleason ta' 7 jew aktar b'MRI multiparametrika fil-linja bażi segwita minn skans annwali. It-tieni, ir-rati ta 'sopravivenza bir-radjazzjoni huma ekwivalenti għall-kirurġija iżda b'ħafna effetti sekondarji ta' l-awrina u sesswali. Minbarra l-effetti sekondarji sesswali tagħha, ir-radjazzjoni hija notevolment ittollerata tajjeb. Jekk it-trattament jitqies meħtieġ, ir-radjazzjoni hija mod ħafna aħjar għall-kura tal-kanċer tal-prostata milli bil-kirurġija.