Kif il-pjan tas-saħħa tiegħek ikopri l-kura differenti tiddependi fuq id-disinn tal-pjan
Xi jfisser meta l-kura tas-saħħa hija "eskluża mit-tnaqqis" jew "mhux soġġett għad-deduċibbli"? Dik hija mistoqsija li xi qarrejja kellhom bi tweġiba għal analiżi reċenti tal-Fond tal-Commonwealth tal-pjanijiet tas-saħħa mibjugħa fi stati li jużaw Healthcare.gov.
Huwa faċli li wieħed jara kif dan jista 'jkun konfuż, peress li "eskluż" hija wkoll kelma użata biex tiddeskrivi servizzi li mhumiex koperti minn pjan tas-saħħa (pereżempju trattament ta' infertilità fi stati li ma jeħtiġux) .
"Mhux soġġett għad-deduċibbli" = inti tħallas inqas
Imma meta servizz ma jkunx soġġett għat-tnaqqis, dan ifisser li int verament kisbu kopertura aħjar għal dak is-servizz. L-alternattiva hija li s-servizz ikun soġġett għal dak li jista 'jitnaqqas, u dan ifisser li inti tħallas il-prezz sħiħ sakemm ma tkunx diġà intlaħqet id-deduċibbli tiegħek għas-sena.
Biex tiċċara, "prezz sħiħ" tfisser wara li jiġi applikat l-iskont innegozjat fuq in-netwerk. Allura jekk it-tariffa regolari ta 'speċjalista hija $ 250, iżda l-kumpanija tiegħek ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa nnegozjat rata ta '$ 150, "prezz sħiħ" ifisser li inti tħallas $ 150.
Biex tagħmel sens minn dan kollu, huwa importanti li tifhem it- terminoloġija użata biex tiddeskrivi l-pjanijiet tas-saħħa . Copay mhuwiex l-istess ħaġa bħall-koassigurazzjoni. Deductible mhijiex l-istess ħaġa bħalma hu l-massimu tal-but (li jista 'jkun għoli daqs $ 6,850 għal individwu wieħed fl-2016, u għoli daqs $ 7,150 fl-2017 ). Il-primjums ma jingħaddux fl-ispejjeż barra mill-but (għalkemm għandek tinkludihom meta tkun qed tagħmel il-matematika biex tqabbel il-pjanijiet).
Huwa wkoll importanti li wieħed jifhem il-benefiċċji essenzjali tas-saħħa tal-Att dwar il-Kura affordabbli, li huma koperti mill-pjanijiet individwali u tal-grupp żgħir tas-saħħa b'dati effettivi ta 'Jannar 2014 jew wara. Jekk ħadt kopertura taħt grupp żgħir jew pjan individwali li m'huwiex miżżewweġ jew nanna , trattament li jaqa 'taħt l-umbrella ta' wieħed mill-benefiċċji tas-saħħa essenzjali huwa kopert mill-pjan tiegħek.
Iżda "kopert" tfisser biss li l-benefiċċji tal-pjan tas-saħħa tiegħek japplikaw. Kif jaħdmu dawk il-benefiċċji jiddependi fuq id-disinn tal-pjan tiegħek:
- Inti tista 'ma jkollokx tħallas xejn (dan ikun il-każ għal kura preventiva).
- Jew jista 'jkollok tħallas kopja (tariffa fissa li ġiet stabbilita minn qabel mill-pjan tiegħek - forsi $ 25 jew $ 50 jew $ 100, skond it-trattament in kwistjoni).
- Jew jista 'jkollok tħallas il-prezz sħiħ għat-trattament (jekk għadek ma ntlaħqitx id-deduċibbli tiegħek).
- Jew jista 'jkollok tħallas persentaġġ ta' l-ispiża (koassigurazzjoni).
Dawn l-għażliet kollha jidhru bħala "koperti". Uħud mill-pjanijiet tas-saħħa huma kreattivi b'liema mod jiddisinjaw il-kopertura tagħhom (eż. Pjan mingħajr ebda tnaqqis, iżda kopay ta '$ 5,000 għall-isptar). Imma irrispettivament minn kif il-pjan tiegħek huwa ddisinjat, l-ammont totali li tħallas għas-servizzi koperti matul is-sena jgħodd għall-massimu tal-but tiegħek. Tista 'tkun kwalunkwe kombinazzjoni ta' kopay, deduċibbli, u koassigurazzjoni, imma ladarba tiltaqa 'mal-massimu annwali barra mill-but, il-pjan tas-saħħa tiegħek ser iħallas 100% ta' kwalunkwe servizz kopert għall-bqija tas-sena bidla għal pjan differenti f'nofs is-sena, il-massimu tal-but tiegħek jibda 'l fuq minn dak il-pjan).
Copays = spejjeż aktar baxxi fil-ħin tas-servizz
Jekk il-pjan tas-saħħa tiegħek ikollu varjetà ta 'servizzi li huma koperti iżda mhux suġġetti għat-tnaqqis, dan ifisser li tħallas inqas għal dik il-kura milli kieku s-servizz kien suġġett għal dak li jista' jitnaqqas.
Jekk kienet soġġetta għal dak li jista 'jitnaqqas, inti tħallas il-prezz sħiħ għas-servizz, jekk wieħed jassumi li ma kienx diġà ltaqa' mal-deduċibbli tiegħek (kieku diġà ssodisfaw id-deduċibbli tiegħek, inti tħallas jew perċentwali tal-kost - koassigurazzjoni - jew xejn, jekk int diġà diġà ssodisfat il-massimu tal-but tiegħek).
Imma jekk is-servizz mhux soġġett għat-tnaqqis, inti tipikament tkun responsabbli għal kopja determinata minn qabel minflok il-prezz sħiħ. Innota li xi servizzi - bħall-kura preventiva, u fuq xi pjanijiet, mediċini ġeneriċi - mhumiex soġġetti għal deduċibbli jew għal kopertura, li jfisser li inti m'għandekx tħallas xejn għal dik il-kura (il-pjanijiet kollha li mhumiex antiki għandhom ikopri kura preventiva mingħajr qsim ta 'spejjeż, li jfisser li l-pazjent ma jħallas xejn għal dik il-kura - huwa kopert mill-premiums li jitħallsu biex jinxtara l-pjan).
Eżempju jiswa 1,000 kelma
Mela ejja ngħidu li l-pjan tas-saħħa tiegħek għandu $ 35 kopay biex jara tabib tal-kura primarja iżda jgħodd żjarat speċjalizzati lejn it-tnaqqis. Int għandek 3,000 deduċibbli u massimu ta '$ 4,000 barra mill-but. U r-rata nnegozjata min-netwerk tal-ispeċjalista mal-kumpanija tal-assigurazzjoni tas-saħħa tiegħek hija ta '$ 165.
Ejja ngħidu li għandek tliet żjarat lill-PCP tiegħek matul is-sena, u żewġ żjarat lil speċjalista. L-ispiża totali tiegħek għaż-żjarat tal-PCP hija ta '$ 105, u l-ispiża totali tiegħek għal żjarat speċjalizzati hija ta' $ 330 peress li tħallas il-prezz sħiħ.
Fuq dan il-punt, int ħallset $ 330 lejn id-deduċibbli tiegħek, u int ħallset $ 435 lejn il-massimu tal-but tal-but. ($ 330 flimkien ma '$ 105).
Issa ngħidu li int f'inċident qabel it-tmiem tas-sena, u tispiċċa fl-isptar għal ġimgħa. It-taxxi tal-pazjent japplikaw għad-deduċibbli, u l-pjan tiegħek iħallas 80% wara li tkun ħallas id-deduċibbli sakemm issodisfa l-massimu tal-but tiegħek.
Għall-waqfa fl-isptar, ikollok tħallas $ 2,670 fi ħlasijiet li jistgħu jitnaqqsu ($ 3,000 nieqes il-$ 330 li int diġà ħallset għal żjarat speċjalizzati). Imbagħad ikollok tħallas 20% tat-tariffi li fadal sakemm l-ammont totali li tkun ħallas għas-sena kien laħaq $ 4,000. Ladarba inti ħallset dawk it-tliet kopji tal-PCP li jammontaw għal $ 105, ikollok tħallas biss 895 $ f'karigi ta 'koassigurazzjoni għall-waqfa fl-isptar biex tikseb il-massimu tal-but tal-but.
Hawnhekk kif se tara l-matematika meta kien kollu kemm hu imsemmi u magħmul:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 deduċibbli milħuqa
- $ 105 (kopays) + $ 895 (koassigurazzjoni) = ieħor ta '$ 1,000 fi spejjeż għas-sena
- $ 3,000 + $ 1,000 (deduċibbli flimkien ma 'l-ispejjeż l-oħra kollha barra mill-but) = $ 4,000
- $ 4,000 huwa l-massimu tal-but fuq il-pjan tiegħek, li jfisser li kwalunkwe servizz kopert ieħor għall-bqija tas-sena se jkun kopert b'mod sħiħ mill-pjan tiegħek ta 'assigurazzjoni tas-saħħa, jekk wieħed jassumi li toqgħod bl-istess pjan għall-bqija tas-sena.
Jekk il-pjan tas-saħħa tiegħek kien suġġett għal żjarat tal-PCP għad-deduċibbli, int ħallset prezz sħiħ għal dawk ukoll (ejja ngħidu $ 115 kull wieħed). F'dak il-każ, kellek sa $ 675 fi ħlasijiet applikabbli għat-tnaqqis qabel iż-żjara fl-isptar ($ 345 għal żjarat ta 'PCP, flimkien ma' $ 330 għal żjarat speċjalizzati). Int għadek spiċċajt bl-istess $ 4,000 fi spejjeż barra mill-but wara l -waqfa fl-isptar.
Imma jekk l-inċident ma ġarax u int ma spiċċajtx fl-isptar, l-ispejjeż totali tiegħek għas-sena kien ikun ogħla fuq il-pjan bi żjarat tal-PCP soġġetti għad-deduċibbli ($ 675, minflok $ 435). Jekk tispiċċa biex tilħaq il-massimu tal-but tal-but għas-sena, mhux se timxi mod wieħed jew ieħor. Imma jekk ma tispiċċax biex tilħaq il-massimu tal-but tiegħek, normalment tħallas inqas meta tippjana servizzi li mhumiex suġġetti għat-tnaqqis.
Sinteżi
M'għandekx paniku meta ssib li s-servizzi mhumiex suġġetti għad-deduċibbli. Sakemm ikunu koperti mill-pjan tiegħek, dan sempliċement ifisser li inti tħallas inqas għal dawk is-servizzi milli kieku kieku kienu soġġetti għat-tnaqqis.
Jekk ħadt marda kronika u serja li teħtieġ trattament mediku estensiv, hemm ċans tajjeb li tkun taf tilħaq il-massimu tal-but tiegħek għas-sena irrispettivament mid-disinn tal-pjan, u x'aktarx issib li pjan b'pakkett tal-but li jkun aktar baxx mill-but ikun ta 'benefiċċju għalik, minkejja l-fatt li se jiġi bi premium ogħla.
Imma jekk int b'saħħtu u ma tispiċċax biex tilħaq il-pjanijiet tiegħek barra mill-but massimu - jew anki l-deduċibbli - li jkollha benefiċċji li mhumiex soġġetti għat-tnaqqis biss ifisser li l-kumpanija ta 'l-assigurazzjoni tas-saħħa tiegħek tibda tħallas għal porzjon tal-kura tiegħek aktar kmieni milli kieku s-servizzi kollha kienu suġġetti għal dak li jista 'jitnaqqas (għax dan ikun ifisser li inti trid tħallas il-prezz sħiħ sakemm intlaħaq it-tnaqqis li jista' ma jiġri xejn f'sena partikolari).
Madankollu, iktar servizzi li huma esklużi mid-deduċibbli, iktar ma jkunu ogħla l-primjums.