Skond is-CMS, aktar minn 5 biljun talba medika huma sottomessi għall-ħlas kull sena. Il-kodifikazzjoni standardizzata hija importanti biex tiżgura li dawn it-talbiet jiġu pproċessati b'mod konsistenti. Kumpaniji tal-assigurazzjoni, dawk li jħallsu partijiet terzi, u regolamenti federali u statali esprimew it-tħassib li qed jiżdied dwar l-importanza ta 'kodifikazzjoni preċiża għas-servizzi outpatients.
Meta l-fornituri jonqsu milli jikkonformaw mar-rekwiżiti tal-kodiċi li huma meħtieġa għall-kontijiet ta 'proċeduri outpatients, iċ-ċans għal kontijiet mhux xierqa jiżdied.
Medicare juża PPS (Sistema ta 'Ħlas Prospettiv) u skedi ta' ħlasijiet li jużaw metodu ta 'rimborż li huwa bbażat fuq ammont fiss. Hemm PPS individwali u skedi ta 'tariffi bbażati fuq is-servizzi pprovduti.
Sistemi ta 'Ħlas Prospettivi
- Sptarijiet akuti ta 'l-inpati
- Aġenziji tas-saħħa tad-dar
- Hospice
- Isptar outpatient
- Faċilitajiet psikjatriċi ospitanti
- Faċilitajiet ta 'rijabilitazzjoni fil-pazjenti
- Sptarijiet għall-kura fit-tul
- Faċilitajiet ta 'infermiera tas-sengħa
Skedi ta 'ħlasijiet
- Tobba
- Servizzi ta 'ambulanza
- Servizzi tal-laboratorju kliniku
- Tagħmir mediku durabbli, prostetiċi, ortotipiċi u provvisti
Skont il-PPS u l-Iskeda tad-Drittijiet, kull fornitur huwa rrimborżat ammont predeterminat ibbażat fuq il-kodiċi tal-proċedura rrapurtata. Kodifikazzjoni mhux preċiża tista 'tirriżulta f'nuqqas ta' konformità mar-rekwiżiti tal-kodifikazzjoni.
Hemm għaxar oqsma li huma assoċjati ma 'kodifikazzjoni tal-proċedura tal-outpatient żbaljata.
- Rappurtar ta 'unitajiet ta' servizz mhux korretti
- Kumpens inadegwat għas-servizzi ta 'osservazzjoni
- Rappurtar ta 'tariffi mhux korretti minħabba deskrizzjonijiet ta' chargemaster skaduti
- Sottomissjoni ta 'tariffi doppji jew nuqqas ta' segwitu tal-linji gwida NCCI (Inizjattiva ta 'Kodifikazzjoni Korretta Nazzjonali) għal Medicare u Medicaid
- Rappurtar mhux xieraq ta 'modifikaturi tal-kodiċi tal-proċedura
- Għażla tal-kodiċi E / M mhux xierqa (Evalwazzjoni u Ġestjoni)
- Rappurtar ta 'proċedura ta' "pazjent" biss fuq talba għal pazjenti outpatients
- Sottomissjoni ta 'talbiet għal servizzi medikament mhux meħtieġa
- Nuqqas li ssegwi r-regoli tal-iskontar tal-proċedura multipla
- Servizzi pprovduti minn intern, residenti jew professjonist ieħor bi status mhux approvat mingħajr is-superviżur tat-tabib meħtieġ
Żbalji ta 'kodifikazzjoni jistgħu jiġu attribwiti għal numru ta' fatturi.
- Pressjonijiet ta 'ħin u / jew trażżin
- Distrazzjonijiet
- Nuqqas ta 'esperjenza ta' kodifikazzjoni
- Żball uman
- Nuqqas ta 'komunikazzjoni
- Formoli ta 'tilqim tal-pazjent skaduti
Dawn il-fatturi għandhom tendenza li ma jkunux intenzjonati iżda meta jseħħu żbalji ta 'kodifikazzjoni fuq bażi konsistenti, il-fornituri jistgħu jitqiesu li jiksru l-Att dwar Talbiet Foloz għal prattiki ta' kontijiet abbużivi. Il-frodi kultant hija konfuża bl-abbuż. L-abbuż huwa l-fatturazzjoni mhux intenzjonata għal oġġetti jew servizzi li ma ġewx ipprovduti. L-erba 'oqsma komuni li huma identifikati bħala Frodi jew Abbuż huma:
- Billing għal Tagħmir Mediku Ming ajr
L-aktar qasam komuni tal-frodi tal-Medicare huwa l-fatturazzjoni ta 'Tagħmir Mediku Durabbli (DME). DME jirreferi għal kwalunkwe tagħmir mediku meħtieġ għall-kundizzjoni medika jew fiżika ta 'pazjent. Tinkludi s-siġġijiet tar-roti, sodod tal-isptar, u tagħmir ieħor ta 'dik in-natura. Il-fornitur ser jipproċessa Medicare għal tagħmir li l-pazjent qatt ma rċieva. Skuters tal-mobilità kienu partikolarment popolari għall-iskemi ta 'frodi tal-Medicare.
- Fattar għal Servizzi Mqassma
F'dan il-każ, il-kontijiet tal-fornitur għal testijiet, trattament jew proċeduri qatt ma twettqu. Dan jista 'jiżdied mal-lista ta' testijiet li l-pazjent effettivament irċieva u qatt ma jkun innotat. Fornitur jista 'wkoll jiffalsifika l-kodiċijiet tad-dijanjosi sabiex iżid fuq testijiet jew servizzi mhux meħtieġa.
- Ħlasijiet ta 'Upcoding
Ir-rappreżentanza ħażina ta 'livell ta' servizz jew proċedura mwettqa sabiex jintalab aktar jew tirċievi rata ta 'rimborż ogħla titqies li tikkodifika s-sitwazzjoni. L-ikkodifikar mill-ġdid iseħħ ukoll meta servizz imwettaq ma jkunx kopert minn Medicare iżda l-fornitur iħallas servizz kopert minfloku.
- Ħlasijiet ta 'separazzjoni
Xi servizzi huma kkunsidrati kollha inklussivi. Separazzjoni hija l-kontijiet għall-proċeduri separatament li normalment jiġu ċċarġjati bħala ħlas wieħed. Pereżempju, kontijiet ta 'fornitur għal żewġ mammogrammi tal-iskrining unilaterali, minflok il-fattura għal mammogram tal-iskrining 1 bilaterali.
Il-pretensjonijiet tal-kodifikazzjoni jgħinu b'mod preċiż lill-persuna li tħallas l-assigurazzjoni tkun taf is-sintomi, mard jew korriment tal-pazjent u l-metodu ta 'trattament imwettaq mit-tabib. L-iżbalji tal-kodifikazzjoni jseħħu meta t-talba tiġi sottomessa lill-kumpanija ta 'l-assigurazzjoni bil-kodiċi ta' dijanjożi jew proċedura ta 'l-istess talba. Kodifikazzjoni mhux preċiża tista 'twassal għal bosta riżultati negattivi. Huwa imperattiv li l-uffiċċju mediku jiżviluppa sistema ta 'konformità li tista' tipprevjeni l-ksur tar-rekwiżiti tal-kodifikazzjoni medika.