Kif il-Kumpaniji tal-Assikurazzjoni tas-Saħħa tal-Proċeduri Talbiet
L-aġġudikazzjoni tal-pretensjonijiet tirreferi għad-determinazzjoni tal-ħlas tal-assiguratur jew ir-responsabbiltà finanzjarja wara li l- benefiċċji tal- assigurazzjoni tal-membru jiġu applikati għal talba medika.
Kif Proċeduri ta 'Kumpaniji ta' l-Assikurazzjoni tas-Saħħa u Talbiet Adjudicate
Il - kumpanija ta 'l- assigurazzjoni tas-saħħa tirċievi t-talba u tibda bir-reviżjoni inizjali ta' l-ipproċessar. Dan ifittex żbalji komuni u informazzjoni nieqsa.
Jekk tinstab problema bħall-ortografija tal-isem tal-pazjent jew il-kodiċi ta 'dijanjożi nieqsa, it-talba tista' tiġi miċħuda sabiex tkun tista 'terġa' tintbagħat bl-informazzjoni korretta. Jekk it-talbiet jiġu sottomessi elettronikament, l-ipproċessar inizjali jista 'jsir permezz ta' softwer u jagħti dawk li mhumiex kompluti jew jidhru li għandhom żbalji.
Sussegwentement, hija għandha reviżjoni biex tivverifika t-talba kontra punti dettaljati tal-poloz tal-pagamenti tal-pagaturi tal-assigurazzjoni. Il-kodiċijiet ta 'proċedura u dijanjostiċi huma eżaminati, u n-nominazzjoni tal-NPI tat-tabib hija kkontrollata. F'dan il-punt, jekk it-talba tgħaddi, tista 'titħallas, u l-pariri dwar ir-rimessi jistgħu jinħarġu lit-tabib u lill-pazjent.
Xi talbiet jintbagħtu għal reviżjoni manwali minn eżaminaturi ta 'talba medika, li jistgħu jinkludu professjonisti mediċi u kontroll tad-dokumentazzjoni medika. Dan huwa aktar probabbli li jkun meħtieġ għal proċeduri mhux ikkwotati sabiex jikkonferma li kienu medikalment meħtieġa.
Din il-parti tal-proċess tista 'tieħu aktar żmien peress li tinvolvi l-ksib tar- rekords mediċi .
Determinazzjonijiet tal-Ħlas Mit-Talba tal-Pretensjonijiet
Hemm tliet riżultati possibbli ta 'l-aġġudikazzjoni tal-pretensjonijiet. It-talba tista 'titħallas jekk jiġi stabbilit li huwa rimborsabbli. Jista 'jiġi miċħud jekk jiġi stabbilit li mhux rimborżabbli.
Jista 'jitnaqqas, wara li jkun iddetermina li l-livell tas-servizz bi ħlas mhux xieraq għall-kodiċijiet tad-dijanjosi u l-proċedura. Imbagħad jitħallas f'livell aktar baxx deċiż mill-eżaminatur tal-pretensjonijiet.
Parir ta 'Rimissjoni jew Spjegazzjoni ta' Benefiċċji
Meta l-klejms jiġu pproċessati, min iħallas jgħarraf lill-fornitur bid-dettalji tal-aġġudikazzjoni fil-forma ta 'spjegazzjoni ta' benefiċċji jew parir ta 'rimessa.
Għal talbiet li għandhom assigurazzjonijiet sekondarji jew terzjarji , l-informazzjoni tal-aġġudikazzjoni tal-pagatur primarju għandha tintbagħat, bit-talba elettronika, għall-koordinazzjoni tal-benefiċċji. Din l-informazzjoni għandha tinkludi:
- Ammont Pagat tal-Pagatur: l -ammont ta 'dollari mħallas mill-pagatur
- Ammont Approvat: l -ammont approvat huwa daqs l-ammont għat-talba totali li ġiet approvata minn min iħallas
- Ammont Permess: l -ammont permess huwa ugwali għall-ammont għat-talba totali li kien permess mill-pagatur.
- Responsabbiltà tal-Pazjent Ammont: l -ammont ta 'flus li huwa r-responsabbiltà tal-pazjent li jirrappreżenta l-kopayment tal-pazjent, il-koassigurazzjoni, u l-ammonti deduċibbli
- Ammont Kopertu: l -ammont kopert huwa ugwali għall-ammont għat-talba totali li kienet koperta minn min iħallas
- Ammont ta 'skont: il -valur tad-dollaru tal-iskont primarju tal-pagatur jew l-aġġustament kuntrattwali
- Data ta 'aġġudikazzjoni: id -data li fiha t-talba ġiet aġġudikata u / jew imħallsa
F'każi fejn tintalab kopja stampata jew stampata, kopja tal-ispjegazzjoni tal-assigurazzjoni primarja tal-benefiċċji għandha takkumpanja l-formola UB-04 jew CMS 1500.