Medicare u bosta kumpaniji ta 'l-assigurazzjoni tas-saħħa jħallsu lill-isptarijiet li jużaw DRGs, jew gruppi ta' dijanjożi relatati . Dan ifisser li l-isptar jitħallas ibbażat fuq id-dijanjosi tal-pazjent li jkun ġie ammess pjuttost milli bbażat fuq dak li fil-fatt qatta 'l-kura għall-pazjent fl-isptar.
Jekk sptar jista 'jittratta pazjent waqt li jonfoq anqas flus mill-ħlas DRG għal dik il-marda, l-isptar jagħmel profitt.
Jekk, waqt li tittratta l-pazjent fl-isptar, l-isptar tonfoq aktar flus mill-ħlas DRG, l-isptar se jitlef flus fuq l-isptar ta 'dak il-pazjent. Dan huwa maħsub biex jikkontrolla l-ispejjeż tal-kura tas-saħħa billi jħeġġeġ il-kura effiċjenti ta 'pazjenti li jirċievu l-isptar
Għaliex Għandek Kura Kif tiddetermina DRG
Jekk int pazjent, tifhem il-punti bażiċi ta 'liema fatturi għandhom impatt fuq l-assenjazzjoni tad-DRG tiegħek jista' jgħinek tifhem aħjar il-kont tiegħek ta 'l-isptar, liema kumpanija ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa tiegħek jew Medicare qiegħda tħallas għaliha, jew għaliex int assenjat DRG partikolari.
Jekk int tabib aktar milli pazjent, fehim tal-proċess li tassenja DRG jista 'jgħinek tifhem kif id-dokumentazzjoni tiegħek fir-rekord mediku tolqot id-DRG u dak li Medicare se jirrimborsa għall-isptar ta' pazjent partikolari. Dan jgħinek ukoll tifhem għaliex il-kodifikaturi u l-persunal tal-konformità jgħidulek il-mistoqsijiet li jitolbu.
Passi għad-Determinazzjoni ta 'DRG
Dan hu tnaqqis issimplifikat tal-passi bażiċi li l-kodifikatur ta 'l-isptar juża biex jiddetermina d-DRG ta' pazjent fl-isptar. Dan mhux eżattament kif il-kodifikatur jagħmel dan; Fid-dinja reali, il-kodifikaturi għandhom ħafna għajnuna mis-softwer.
- Iddetermina d-dijanjosi prinċipali għad-dħul tal-pazjent.
- Iddetermina jekk kienx hemm proċedura kirurġika jew le.
- Iddetermina jekk kienx hemm xi kumditajiet jew kumplikazzjonijiet ta 'komorbid sinifikanti. Kondizzjoni ta 'kumdità hija problema medika addizzjonali li qed isseħħ fl-istess ħin bħall-problema medika prinċipali. Jista 'jkun problema relatata, jew totalment mhux relatata.
Eżempju
Ejja ngħidu l-anzjani Is-Sinjura Gomez tasal fl-isptar b'għonq femorali imkisser, magħruf b'mod aktar komuni bħala ġenbejn miksur . Hi teħtieġ kirurġija u tgħaddi minn sostituzzjoni totali tal-ġenbejn . Waqt li qed tirkupra mill-kirurġija tal-ġenbejn tagħha, il-problema tal-qalb kronika tagħha tiċċara u tiżviluppa insuffiċjenza tal-qalb konġestiva sistemika akuta. Eventwalment, it-tobba tagħha jiksbu l-insuffiċjenza tal-qalb tas-Sinjura Gomez taħt kontroll, il-fejqan tagħha sewwa u hi rilaxxata għal faċilità ta 'rehab fil-pazjenti għal terapija fiżika intensiva qabel tmur lura d-dar.
Id-dijanjosi prinċipali tas-Sinjura Gomez tkun ksur ta 'l-għonq tal-wirk. Il-proċedura kirurġika tagħha hija relatata mad-dijanjosi prinċipali tagħha u hija sostituzzjoni totali tal-ġenbejn. Barra minn hekk, hija għandha kundizzjoni ewlenija ta 'kumdità: insuffiċjenza tal-qalb konġestiva sistolika akuta.
Meta l-kodifikatur jittestja din l-informazzjoni kollha fis-softwer, is-softwer se bżiq DRG ta '469, intitolat "Sostituzzjoni Konġunta Maġġuri jew Sostituzzjoni mill-ġdid ta' L-Estremità ta 'Isfel Bil-MCC."
Aktar Dwar Pass 1: Dijanjosi Prinċipali
L-aktar parti importanti ta 'l-assenjazzjoni ta' DRG hija d-dijanjosi prinċipali korretta. Dan jidher sempliċi imma jista 'jkun iebes, speċjalment meta pazjent ikollu diversi problemi mediċi li għaddejjin fl-istess ħin. Skont is-CMS , "Id-dijanjosi prinċipali hija l-kundizzjoni stabbilita wara li l-istudju jkun prinċipalment responsabbli għall-ammissjoni."
Id-dijanjosi prinċipali għandha tkun problema li kienet preżenti meta ġiet ammessa fl-isptar; ma tistax tkun xi ħaġa li żviluppat wara l-ammissjoni tiegħek. Dan jista 'jkun delikat billi xi kultant it-tabib tiegħek ma jafx x'inhu attwalment ħażin miegħek meta tkun ammess fl-isptar.
Per eżempju, forsi int ammess fl-isptar b'uġigħ addominali, imma t-tabib ma jafx x'qed jikkawża l-uġigħ. Tieħu ftit żmien biex tiddetermina li għandek il-kanċer tal-kolon u li l-kanċer tal-kolon huwa l-kawża tal-uġigħ tiegħek. Minħabba li l-kanċer tal-kolon kien preżenti waqt l-ammissjoni, għalkemm it-tabib ma kienx jaf x'kienet l-uġigħ meta kienet ammessa, il-kanċer tal-kolon jista 'jiġi assenjat bħala d-dijanjosi prinċipali tiegħek.
Aktar Dwar Pass 2: Proċedura kirurġika
Għalkemm dan jidher maqtugħ u niexef, bħal ħafna affarijiet dwar l-assigurazzjoni tas-saħħa u l-Medicare, mhuwiex. Hemm ftit regoli li jiddeterminaw jekk u kif proċedura kirurġika taffettwa DRG.
L-ewwelnett, il-Medicare jiddefinixxi dak li jgħodd bħala proċedura kirurġika għall-finijiet ta 'assenjazzjoni ta' DRG, u dak ma jgħoddx bħala proċedura kirurġika. Xi affarijiet li jidhru bħala proċeduri kirurġiċi għall-pazjent li jkollhom il-proċedura fil-fatt ma jgħoddux bħala proċedura kirurġika meta jassenjaw id-DRG tiegħek.
It-tieni, huwa importanti li tkun taf jekk il-proċedura kirurġika in kwistjoni hijiex fl-istess kategorija dijanjostika ewlenija bħad-dijanjosi prinċipali. Kull dijanjożi prinċipali hija parti minn kategorija dijanjostika ewlenija, ibbażata bejn wieħed u ieħor fuq is-sistemi tal-ġisem. Jekk Medicare tqis li l-proċedura kirurġika tiegħek tkun fl-istess kategorija dijanjostika ewlenija bħad-dijanjosi prinċipali tiegħek, id-DRG tiegħek se jkun differenti milli kieku l-Medicare tqis li l-proċedura kirurġika tiegħek mhix relatata mad-dijanjosi prinċipali tiegħek. Fl-eżempju ta 'hawn fuq mas-Sinjura Gomez, Medicare tqis li l-kirurġija ta' sostituzzjoni tal-ġenbejn u l-ġenbejn maqsum ikunu fl-istess kategorija dijanjostika ewlenija.
Aktar Dwar Stadju 3: Kundizzjonijiet Comorbit u Kumplikazzjonijiet
Peress li juża aktar riżorsi u spejjeż probabbli aktar għall-kura ta 'pazjent bħas-Sinjura Gomez li għandha kemm ġenbejn imfarrak u insuffiċjenza tal-qalb konġestiva akuta milli ma kura għall-pazjent bi ġenbejk imkisser u l-ebda problema oħra, ħafna DRG jieħdu dan f'kont. Il-Medicare saħansitra jiddistingwi bejn kundizzjonijiet komuni ta 'kumdità bħall-insuffiċjenza tal-qalb konġestiva akuta jew sepsis, u kundizzjonijiet mhux kombinati mhux daqshekk kbar bħal ħruġ akut ta' COPD kronika minħabba li l-kundizzjonijiet komuni ta 'komorbid jirrikjedu aktar riżorsi biex jiġu ttrattati minn kundizzjonijiet komorbiti mhux tant importanti . F'każijiet bħal dawn, jista 'jkun hemm tliet DRGs differenti, magħrufa bħala triplu DRG:
- DRG li jħallas iżjed baxx għad-dijanjosi prinċipali mingħajr l-ebda kondizzjoni jew kumplikazzjonijiet ta 'komorbid.
- DRG ta 'ħlas medju għad-dijanjosi prinċipali b'kondizzjoni ta' komorbid mhux daqshekk kbira. Dan huwa magħruf bħala DRG b'CC jew ċ omorbid c ondition.
- DRG ta 'paga ogħla għad-dijanjosi prinċipali b'kondizzjoni maġġuri ta' komorbid, magħrufa bħala DRG b'MCC jew ommoranza ċara.
Jekk int tabib li jkollok mistoqsijiet mill-kodifikatur jew mid-dipartiment tal-konformità, ħafna minn dawn il-mistoqsijiet se jkunu mmirati biex jiddeterminaw jekk il-pazjent kienx qed jiġi kkurat għal CC jew MCC matul il-waqfa fl-isptar tiegħu jew tagħha minbarra li ġie ttrattat għall-prinċipal dijanjosi.
Jekk int pazjent tħares il-kont tiegħek jew spjega l-benefiċċji u l-kumpanija tiegħek ta 'l-assigurazzjoni tas-saħħa tħallas għall-isptar ibbażati fuq is-sistema ta' ħlas tad-DRG, tara dan rifless fit-titlu tad-DRG li kont assenjat. Titolu DRG li jinkludi "ma 'l-MCC" jew "b'CK" ifisser li, minbarra li tkun ikkurat id-dijanjosi prinċipali li kont aċċettata, l-isptar ukoll uża r-riżorsi tiegħu biex jikkura kundizzjoni komorabbli waqt l-isptar.