Ir-rimborż tal-assigurazzjoni jiddependi fuq il-preċiżjoni tal-kodifikazzjoni medika
Il-kodifikazzjoni medika hija fattur ewlieni fil-kisba ta 'rimborż ta' assigurazzjoni kif ukoll iż-żamma tar-rekords tal-pazjenti. Il-pretensjonijiet tal-kodifikazzjoni jħallu b'mod preċiż lill-persuna li tħallas l-assigurazzjoni taf il-marda jew il-korriment tal-pazjent u l-metodu ta 'trattament.
It-terminazzjoni tal-pretensjonijiet mediċi hija l-proċess użat mill-assiguraturi biex jeżaminaw il-kodifikazzjoni u jiddeċiedu jekk proċedura għandhiex tiġi rimborsata, miċħuda jew imnaqqsa.
Jekk ikun hemm żball fil-kodifikazzjoni, jista 'jirriżulta li t-talba tiġi miċħuda. Id-dijanjosi jew il-proċedura ċċattjata tista 'ma tkunx koperta mill-programm ta' assigurazzjoni, jew tista 'tkun biss koperta parzjalment, anki jekk kienet awtorizzata minn qabel
Bħala riżultat, il-fornitur ma jistax jitħallas bis-sħiħ għas-servizz ipprovdut, jew il-pazjent jista 'jkun bla mistenni responsabbli għall-ħlas tas-servizzi barra mill-but.
Perikli ta 'Overcoding u Undercoding
Jista 'jkun hemm ukoll konsegwenzi legali u finanzjarji għal kodifikazzjoni medika mhux eżatta. L-overcoding huwa rappurtar tal-kodiċijiet b'mod li jirriżulta f'pagament ogħla mill-assiguratur. Dan jista 'jitqies bħala frodi u jwassal għal prosekuzzjoni, b'pieni legali u finanzjarji.
Il-problema opposta hija kodifikazzjoni baxxa, li ma tinkludix kodiċijiet għall-proċeduri kollha mwettqa jew li tikkodifikahom għal proċeduri li huma rimborżati b'rata aktar baxxa. Dan jirriżulta fi dħul mitluf għall-fornitur.
L-aktar informazzjoni bażika meħtieġa għal talbiet ta 'kodifikazzjoni huma kodiċijiet ICD (Klassifikazzjoni Internazzjonali ta' Mard) magħrufa wkoll bħala kodiċijiet ta 'dijanjożi.
Dijanjosi u Kodiċijiet tal-Proċedura
Il-kodiċijiet tad-dijanjożi jintużaw biex jiddeskrivu d-dijanjożi, is-sintomu, il-kundizzjoni, il-problema jew l-ilment assoċjati mat-trattament ta 'pazjent.
Id-dijanjożi għandha tkun ikkodifikata għall-ogħla livell ta 'speċifiċità għaż-żjara.
Ġeneralment, il-kodiċijiet ICD huma użati flimkien mal-kodiċijiet tas-Sistema ta 'Kodiċi tal-Proċedura Komuni tas-Saħħa tal-HCPCS. Il-kodiċijiet HCPCS huma definiti fi tliet livelli.
- Il-kodiċijiet tat-Terminoloġija Proċedurali tal-Livell I ta 'Livell I (CPT) huma magħmula minn numri ta' 5 numri u ġestiti mill-Assoċjazzjoni Medika Amerikana (AMA). Il-kodiċijiet CPT jintużaw biex jidentifikaw is-servizzi u l-proċeduri mediċi ordnati mit-tobba jew minn professjonisti liċenzjati oħra.
- Livell II HCPCS huma kodiċijiet alfa-numeriċi li jikkonsistu f'ittri alfabetiċi waħda segwiti b'erba 'numri u huma ġestiti minn The Centres for Medicare u Servizzi Medicaid (CMS). Dawn il-kodiċijiet jidentifikaw servizzi mhux tat-tabib bħal servizzi ta 'ambulanza, tagħmir mediku li jservi fit-tul, u farmaċija.
- Il-kodiċijiet tal-Livell III huma kodiċijiet alfanumeriċi W, X, Y, jew Z segwiti b'kodiċi numeriku ta 'erba' ċifri. Inkella magħrufa bħala kodiċi lokali, dawn il-kodiċijiet huma wżati bħala kodiċi mixxellanju meta m'hemmx kodiċi ta 'livell I jew ta' livell II biex jiġi identifikat.
L-aktar kodiċijiet kumplessi huma d-DRG (Gruppi Relatati mad-Dijanjożi). Id-DRGs huma taħlita ta ':
- Dijanjosi
- Proċeduri
- Kumplikazzjonijiet
- Sintomi
- Kundizzjonijiet pre-eżistenti
- Età u Sess
Id-DRGs jintużaw biss biex jikklassifikaw il-pretensjonijiet ta 'l-internament. Bosta assiguraturi jħallsu skont id-DRG, għalhekk, l-eżattezza tal-komponenti kollha hija essenzjali għar-rimbors tal-pretensjoni kif suppost.
Talba preċiża hija dipendenti fuq komponenti multipli. Li tibqa 'aġġornata dwar bidliet ta' kodifikazzjoni annwali, wara linji gwida standard ta 'kodifikazzjoni u ż-żamma ta' rekords dettaljati tal-pazjenti huma modi sempliċi biex tiżgura li l-istqarrijiet mediċi huma eżatti.