X'inhu inkluż
Reġistru mediku huwa dokumentazzjoni sistematika ta 'l-istorja u l-kura medika ta' pazjent. Normalment ikun fih l-informazzjoni dwar is-saħħa tal-pazjent (PHI) li tinkludi informazzjoni ta 'identifikazzjoni, storja tas-saħħa, sejbiet ta' eżamijiet mediċi u informazzjoni dwar il-kontijiet.
Ir-rekords mediċi tradizzjonalment inżammu f'forma ta 'karta, b'tabs li jisseparaw is-sezzjonijiet. Hekk kif ġew iġġenerati r-rapporti stampati, dawn ġew imċaqilqa għall-tab korretta. Bil-wasla tar- rekord elettroniku tal-pazjent , dawn is-sezzjonijiet għadhom jistgħu jinstabu iżda bħala tabelli jew menus fi ħdan ir-rekord elettroniku.
Demografija tal-Pazjent
Folja tal-wiċċ, Formola tar-reġistrazzjoni :
- Isem tal-Pazjent
- Indirizz u numri tat-telefon (dar u mobbli)
- Indirizz ta 'l-email
- Sess, Età, Birthday, u Razza (Etnika)
- Okkupazzjoni u Isem, indirizz u numru tat-telefon ta 'Min Iħaddem
- Konjuġi Isem u informazzjoni ta 'kuntatt
- Fil-każ ta 'informazzjoni ta' kuntatt ta 'emerġenza
Informazzjoni Finanzjarja
- L-isem, l-indirizz u n-numru tat-telefon tal-pagatur tal-assigurazzjoni
- Isem ta 'l-abbonat
- Numru tal-politika
- L-isem, l-indirizz u n-numru tat-telefon tal-parti responsabbli
- Impjegat responsabbli, okkupazzjoni, u numru tat-telefon ta 'min iħaddem
- Relazzjoni mal-pazjent
Kunsens u Formoli ta 'Awtorizzazzjoni
Il-kunsens għat-trattament : Għal kwalunkwe kors ta 'trattament li huwa' l fuq minn proċeduri mediċi ta 'rutina, it-tabib għandu jiżvela kemm jista' jkun informazzjoni sabiex il-pazjent ikun jista 'jagħmel deċiżjoni infurmata dwar il-kura tiegħu / tagħha. Din l-informazzjoni għandha tinkludi:
- Dijanjożi u ċansijiet ta 'rkupru
- Kors rakkomandat tal-kura
- Riskji u benefiċċji involuti fit-trattament
- Riskji jekk ma jittieħed l-ebda trattament
- Probabbiltà ta 'suċċess jekk tittieħed il-kura
- Sfidi ta 'rkupru u tul ta' żmien
Assenjament ta 'benefiċċji: il-pazjent jew il-garanti jawtorizza lill-kumpanija ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa biex jagħmlu ħlasijiet direttament lit-tabib, prattika medika jew sptar għat-trattament irċevut.
Rilaxx ta 'informazzjoni: Awtorizzazzjoni valida biex tinħareġ informazzjoni protetta dwar is-saħħa tinkludi:
- Verifika ta 'l-identità bħal liċenzja tas-sewwieq.
- Deskrizzjoni tal-informazzjoni li għandha tintuża jew tiġi żvelata.
- L-isem tal-persuna jew organizzazzjoni awtorizzata li tiżvela l-informazzjoni.
- L-isem tal-persuna jew organizzazzjoni li l-informazzjoni għandha tiġi żvelata.
- Firma tal-persuna awtorizzata biex tirrilaxxa l-informazzjoni.
Storja tal-Kura
- Ilmenti ewlenin
- Storja tal-mard
- Sinjali vitali
- Eżami fiżiku
- Storja kirurġika
- Istorja ostetrika
- Allerġiji mediċi
- L-istorja tal-familja
- Storja ta 'immunizzazzjoni
- Drawwiet bħal eżerċizzju, dieta, teħid ta 'alkoħol, tipjip, u użu / abbuż mid-droga
- Storja ta 'żvilupp
Noti ta 'Progress
Noti ta 'progress jinkludu informazzjoni ġdida u bidliet waqt it-trattament tal-pazjent. Huma miktuba mill-membri kollha tat-tim tat-trattament tal-pazjent. Uħud mill-informazzjoni inkluża fin-noti tal-progress jinkludu:
- Osservazzjonijiet tal-kundizzjoni fiżika u mentali tal-pazjent
- Tibdil f'daqqa fil-kundizzjoni tal-pazjent
- Sinjali vitali f'ċerti intervalli
- Intake ta 'l-ikel
- Funzjonijiet tal-bużżieqa u tal-musrana
Ordnijiet u Preskrizzjonijiet tat-Tabib
Ordnijiet tat-tabib għall-pazjent biex jirċievu ittestjar, proċeduri jew kirurġija inklużi direzzjonijiet lil membri oħra tat-tim ta 'trattament.
Preskrizzjonijiet għal mediċini u provvisti jew tagħmir mediku għall-użu fid-dar tal-pazjenti.
Tikkonsulta
Sejbiet u opinjonijiet minn tobba konsultattivi.
Rapporti tal-Lab
Rekord tas-sejbiet mill-ittestjar tal-laboratorju
Rapporti dwar ir-Radjoloġija
Reġistru tas-sejbiet mit-testijiet tar-radjoloġija.
Noti ta 'Nursing
In-noti ta 'l-Infermieri jinkludu dokumentazzjoni separata mit-tabib inkluż:
- Evalwazzjoni tal-pazjent
- Proċessi
- Intervent
- Evalwazzjoni
Lista tal-Medikazzjoni
Medikazzjoni ta 'preskrizzjoni u nonprescription inkluża d-doża, metodu ta' teħid, u skeda.
HIPAA Avviż ta 'Prattiki ta' Privatezza
Dan l-avviż, kif meħtieġ mir- Regola dwar il-Privatezza tal-HIPAA , jagħti lill-pazjenti d-dritt li jkunu infurmati dwar id-drittijiet tagħhom ta 'privatezza minħabba li jirrelata mal-informazzjoni protetta tas-saħħa tagħhom (PHI).
Kull uffiċċju mediku għandu r-responsabbiltà tal-pazjenti tagħhom bil-liġi federali biex iżommu l-informazzjoni personali tagħhom dwar is-saħħa privata u sigura. Żvelar magħmul dwar informazzjoni protetta tas-saħħa ta 'pazjent mingħajr l-awtorizzazzjoni tiegħu huwa meqjus bħala ksur tar-Regola tal-Privatezza taħt il-HIPAA. Ħafna mill-vjolazzjonijiet tal-privatezza mhumiex dovuti għal intenzjoni malizzjuża iżda huma aċċidentali jew negliġenti min-naħa tal-organizzazzjoni.
- Tiżviluppa proċess ta 'ġestjoni tas-sigurtà formali inkluż l-iżvilupp ta' politiki u proċeduri, verifiki interni, pjan ta 'kontinġenza u salvagwardji oħra biex tiġi żgurata l-konformità mill-persunal tal-uffiċċju mediku.
- Tiżviluppa politiki għall-verifika tal-awtorizzazzjonijiet tal-aċċess, il-kontroll tat-tagħmir u l-immaniġġjar tal-viżitaturi
- Żviluppa u tipprovdi dokumentazzjoni li tinkludi struzzjonijiet dwar kif l-uffiċċju mediku tiegħek jista 'jgħin biex jipproteġi l-PHI (per eżempju, il-qtugħ tal-kompjuter qabel ma titlaq waħdu).
- Tistabilixxi identifikazzjoni unika tal-utent inklużi passwords u numri tal-pin.