Formola ta 'Billing uniformi għal Fornituri Istituzzjonali
Il-formola uniformi tal-kontijiet tal-UB-04 hija l-linka ħamra fuq formola ta 'talba standard tal-karta bajda użata mill-fornituri istituzzjonali għall-ħlas tat-talbiet. Għalkemm kien żviluppat miċ-Ċentri għall-Medicare u Medicaid (CMS), sar il-formola standard użata mit-trasportaturi tal-assigurazzjoni kollha.
Il-Kumitat Nazzjonali tal-Billing Uniformi u l-Assoċjazzjoni Amerikana ta 'l-Isptar jiddisinjaw u jimmodifikaw l-ispeċifikazzjonijiet għas-Sett ta' Dejta Elettronika Uffiċjali UB-04.
Huma jippubblikaw il-Manwal UB-04.
Min Jista 'Jitlob Talbiet Bill Mill-UB-04?
Kull fornitur istituzzjonali jista 'juża l-UB-04 għall-ħlas ta ' talbiet mediċi .
- Ċentru tas-saħħa mentali tal-Komunità
- Faċilità komprensiva ta 'rijabilitazzjoni għall-outpatient
- Sptar ta 'aċċess kritiku
- Faċilità tal-marda tal-kliewi fl-istadju aħħari
- Ċentru tas-saħħa kkwalifikat b'mod federali
- Laboratorju ta 'Histocompatibility
- Aġenzija tas-saħħa fid-dar
- Hospice
- Isptar
- Faċilità għas-Servizzi tas-Saħħa Indjana
- Organizzazzjoni tal-akkwist tal-organi
- Servizzi ta 'terapija fiżika outpatient
- Servizzi ta 'terapija okkupazzjonali
- Servizzi ta 'patoloġija tad-diskors
- Istituzzjoni ta 'kura medika mhux medika reliġjuża
- Klinika tas-saħħa rurali
- Faċilità ta ' infermiera tas-sengħa
Għajnuniet għat-Tħejjija tal-UB-04
Biex timla l-formola b'mod preċiż u kompletament, iċċekkja dawn l-oġġetti:
- Iċċekkja ma 'kull min iħallas l-assigurazzjoni biex tiddetermina liema data hija meħtieġa.
- Tiżgura li d-data kollha tiddaħħal b'mod korrett u preċiż fl-oqsma korretti.
- Il-biċċa l-kbira ta 'l-istruzzjonijiet għas-servizzi ta' pazjenti ospitanti u outpatients huma l-istess. Ara l-Gwida Uniformi tal-Bejgħ għal dettalji speċifiċi.
- Daħħal informazzjoni dwar l-assigurazzjoni inkluża l-isem tal-pazjent eżattament kif tidher fuq il-karta ta 'l-assigurazzjoni.
- Uża kodiċi ta 'dijanjosi korretti (ICD-9 jew ICD -10 ) u l-kodiċi tal-proċedura (CPT / HCPCS) billi tuża modifikaturi meta meħtieġ.
- Uża biss l-indirizz fiżiku għall-qasam tal-lokalità tal-faċilità tas-servizz.
- Tinsiex li tinkludi informazzjoni NPI fejn indikat.
Struzzjonijiet aktar dettaljati jistgħu jinstabu fuq www.cms.gov jew www.nubc.org
Oqsma tal-UB-04
Hemm 81 qasam jew linja fuq UB-04 imsejħa locators tal-formoli jew "FL". Kull lokatur tal-formoli għandu għan uniku.
- Lokatur tal-formola 1 L -isem tal-fornitur tal-kontijiet, l-indirizz tat-triq, il-belt, l-istat, zip, telefon, fax u kodiċi tal-pajjiż
- Lokatur tal-formola 2 Il- ħlas tal-fornitur tal-fatturazzjoni, l-isem, l-indirizz, il-belt, l-istat, zip u ID jekk huwa differenti mill-qasam 1
- Lokatur tal-formola 3 Numru ta 'kontroll tal-pazjent u numru ta' rekord mediku għall-faċilità tiegħek
- Lokatur tal-formola 4 Tip ta 'kont (TOB) Dan huwa kodiċi ta' erba 'ċifri li jibda b'żero, skont il-linji gwida tal-Kumitat Nazzjonali tal-Fatturazzjoni.
- Lokatur tal-formola 5 Numru tat-taxxa federali għall-faċilità tiegħek
- Lokalizzatur tal-formola 6 Dikjarazzjoni minn u permezz ta 'dati għas-servizz kopert mit-talba, f'format MMDDYY.
- Lokatur tal-formola 7 Mhux qed jintuża
- Lokatur tal-formola 8 L- isem tal-pazjent fl-aħħar, l-ewwel format MI
- Lokatur tal-formola 9 Indirizz tat-triq tal-pazjent, belt, stat, zip, u kodiċi tal-pajjiż
- Lokalizzatur tal-formola 10 Data tat-twelid tal-pazjent f'format MMDDCCYY
- Lokalizzatur tal-formola 11 Sess tal-pazjent - M, F, jew U
- Lokalizzatur tal-formola 12 Data tad-dħul fil-format MMDDCCYY
- Lokalizzatur tal-form 13 Is -siegħa tad-dħul bl-użu ta 'kodiċi b'żewġ ċifri minn 00 għal nofs il-lejl għal 23 għal 11 pm
- Lokalizzatur tal-formoli 14 Tip ta 'żjara: 1 għal emerġenza, 2 għal urġenti, 3 għal elezzjoni, 4 għal twelid, 5 għal trawma, 9 għal informazzjoni mhux disponibbli.
- Lokalizzatur tal-formola 15 Punt ta 'oriġini (sors ta' ammissjoni)
- Lokalizzatur tal-form 16 Siegħa ta 'rilaxx fl-istess format tal-linja 13.
- Lokatur tal-formola 17 L-istatus tal-ħatt bl-użu tal-kodiċijiet b'żewġ ċifri mill-manwal NUBC.
- Lokalizzatur tal-formola 18-28 Kodiċijiet tal-kundizzjoni bl-użu tal-kodiċijiet b'żewġ figuri mil-manwal NUBC għal sa 11-il okkorrenza.
- Lokatur tal-formola 29 Stat ta 'inċidenti (jekk applikabbli) kodiċi tal-istat b'żewġ ċifri
- Lokalizzatur tal-formola 30 Mhux qed jintuża
- Lokalizzatur tal-formola 31-34 Kodiċijiet ta 'l-okkorrenza u dati li jużaw il-manwal NUBC għall-kodiċijiet
- Lokalizzatur tal-formola 35-36 Kowds ta 'span ta' l-okkorrenza u dati fil-format MMDDYY
- Lokalizzatur tal-formola 37 Mhux qed jintuża
- Lokalizzatur tal-formola 38 L -isem u l-indirizz tal-parti responsabbli
- Lokalizzatur tal-formola 39-41 Kodiċijiet tal-valur u ammonti għal ċirkostanzi speċjali mill-manwal NUBC
- Lokalizzatur tal-formola 42 Kodiċijiet tad-dħul mil-manwal NUBC
- Locator tal-formola 43 Deskrizzjoni tal-kodiċi tad-dħul, numru ta 'eżenzjoni ta' apparat investigattiv (IDE), jew ribassi ta 'mediċina Medicaid NDC (kodiċi nazzjonali tad-droga)
- Lokalizzatur tal-formola 44 HCPCS (Sistema ta 'Kodifikazzjoni tal-Proċedura Komuni tal-Kura tas-Saħħa), rati ta' akkomodazzjoni, HIPPS (sistema ta 'pagament prospettiv ta' assigurazzjoni tas-saħħa)
- Lokalizzatur tal-formola 45 Dati tas-servizz
- Lokalizzatur tal-formola 46 Unitajiet ta 'servizz
- Lokatur tal-formola 47 Piżijiet totali
- Lokalizzatur tal-formola 48 Ħlasijiet mhux koperti
- Lokalizzatur tal-formola 49 Paġna_of_ u Data tal-ħolqien
- Lokalizzatur tal-formola 50 Identifikazzjoni tal-Pagatur (a) Primarja, (b) Sekondarja, u (ċ) Terzjarja
- Lokalizzatur tal-formola 51 Identifikazzjoni tal-pjan tas-Saħħa (a) Primarja, (b) Sekondarja, u (ċ) Terzjarja
- Lokalizzatur tal-formola 52 Rilaxx ta 'informazzjoni (a) Primarja, (b) Sekondarja, u (ċ) Terzjarja
- Lokalizzatur tal-formola 53 Assenjazzjoni ta 'benefiċċji (a) Primarja, (b) Sekondarja, u (ċ) Terzjarja
- Lokalizzatur tal-formola 54 Pagamenti minn qabel (a) Primarja, (b) Sekondarja, u (ċ) Terzjarja
- Lokalizzatur tal-formola 55 Ammont stmat dovut (a) Primarju, (b) Sekondarju, u (ċ) Terzjarju
- Lokalizzatur tal-formola 56 Fornitur tal-ħruġ fornitur identifikatur nazzjonali identifikatur (NPI)
- Lokalizzatur tal-formola 57 Fornitur ieħor ta 'l-ID (a) Primarju, (b) Sekondarja, u (ċ) Terzjarja
- Lokatur tal-formola 58 Isem tal-Assiguratur (a) Primarju, (b) Sekondarja, u (ċ) Terzjarja
- Lokalizzatur tal-formola 59 Ir-relazzjoni tal-pazjent (a) Primarja, (b) Sekondarja, u (ċ) Terzjarja
- Lokatur tal-formola 60 L-ID uniku tal-Assiguratur (a) Primarju, (b) Sekondarja, u (ċ) Terzjarju
- Lokalizzatur tal-formola 61 Isem tal-grupp tal-assigurazzjoni (a) Primarja, (b) Sekondarja, u (ċ) Terzjarja
- Lokalizzatur tal-formola 62 Numru tal-grupp tal-assigurazzjoni (a) Primarja, (b) Sekondarja, u (ċ) Terzjarja
- Lokalizzatur tal-formola 63 Kodiċi tal-awtorizzazzjoni tat-trattament (a) Primarja, (b) Sekondarja, u (ċ) Terzjarja
- Lokalizzatur tal-formola 64 Numru ta 'kontroll tad-dokument imsemmi wkoll bħala Numru ta' kontroll intern (a) Primarja, (b) Sekondarja, u (c) Terzjarja
- Lokatur tal-formola 65 L-isem ta 'min iħaddem assigurat (a) Primarju, (b) Sekondarja, u (ċ) Terzjarja
- Lokatur tal-formola 66 Kodiċi tad-Dijanjożi (ICD)
- Lokalizzatur tal-formola 67 Kodiċi ta 'dijanjosi tal-prinċipju, dijanjosi oħra u indikaturi dwar l-ammissjoni (POA) preżenti
- Lokalizzatur tal-formola 68 Ma jintużax
- Lokalizzatur tal-formola 69 Kodići tad-dijanjosi li jkunu ammessi
- Lokatur tal-formola 70 Raġuni tal-pazjent għall-kodiċi taż-żjara
- Lokatur tal-formola 71 Sistema ta 'pagament prospettiv (PPS)
- Lokalizzatur tal-formola 72 Kawża esterna tal-kodiċi tal-ħsara u l-indikatur POA
- Lokatur tal-formola 73 Mhux qed jintuża
- Lokatur tal-formola 74 Kodiċi u data oħra tal-proċedura
- Lokatur tal-formola 75 Ma jintużax
- Lokalizzatur tal-formola 76 L-attendenza tal-fornitur NPI, ID, kwalifikaturi, u l-ahhar u l-ewwel isem
- Locator tal-formola 77 Tabib operattiv NPI, ID, kwalifikaturi, u l-ahhar u l-ewwel isem
- Lokalizzatur tal-formola 78 Fornitur ieħor NPI, ID, kwalifikaturi, u l-ahhar u l-ewwel isem
- Lokalizzatur tal-formola 79 Fornitur ieħor NPI, ID, kwalifikaturi, u l-ahhar u l-ewwel isem
- Lokalizzatur tal-formola 80 Rimarki
- Locator tal-formola 81 Kodiċi tat-tassonomija u kwalifikant