Il-konsumaturi rċevew Biljuni ta 'Dollari f'Riflis ta' MLR
L-Att dwar il-Kura affordabbli, promulgat fl-2010, għamel bidliet kbar fir-regolamenti li japplikaw għall-kopertura tal-assigurazzjoni tas-saħħa. Waħda minn dawk il-bidliet kienet regola li tirregola l-perċentwal ta 'premiums li l-kumpaniji ta' l-assigurazzjoni jridu jonfqu fuq l-ispejjeż mediċi ta 'l-iskritti, għall-kuntrarju ta' spejjeż amministrattivi.
Qabel l-ACA, il-kumpaniji tal-assigurazzjoni setgħu jiffissaw il-linji gwida tagħhom stess.
Il-kummissarji ta 'l-assigurazzjoni ta' l-Istat jirrevedu l-ġustifikazzjoni tal-premium li l-assiguraturi pproponew, għalkemm il-proċess ta 'reviżjoni mhux dejjem kien robust U jekk l-assiguratur kellu spejjeż amministrattivi partikolarment għoljin, ma tantx kien hemm ir-rikors għar-regolaturi jew għall-konsumaturi.
Iżda l-ACA imponiet rekwiżit ta 'telf mediku (MLR), li jispeċifika l-persentaġġ massimu ta' premiums li l-assiguraturi jistgħu jonfqu fuq spejjeż amministrattivi. Fis-suq tal-grupp kbir, l-assiguraturi għandhom jonfqu mill-inqas 85 fil-mija tal-primjums fuq spejjeż mediċi u titjib fil-kwalità tal-kura tas-saħħa . Fis-swieq tal-gruppi individwali u żgħar, il-limitu huwa ta '80 fil-mija. Allura l-assiguraturi jistgħu jonfqu l-aktar 15 jew 20 fil-mija tad-dħul minn pretensjonijiet fuq spejjeż amministrattivi (skont jekk il-pjan huwiex mibjugħ fis-suq tal-grupp kbir jew fis-suq tal-grupp individwali u żgħir) u l-bqija tad- jiġbor għandu jintefaq fuq talbiet mediċi u affarijiet li jtejbu l-kwalità tal-kura tas-saħħa tal-pazjenti.
"Grupp kbir" ġeneralment tirreferi għal poloz ta 'assigurazzjoni li jinbiegħu lil min iħaddem b'aktar minn 50 impjegat. Iżda fil-pjanijiet tal-grupp kbir jinbiegħu lil dawk li jħaddmu b'aktar minn 100 impjegat impjegati fil-California, Colorado, New York u Vermont, peress li s-suq tal-grupp żgħir f'dawk l-istati jinkludi dawk li jħaddmu sa 100 impjegat.
X'kienu MLRs ta 'l-Assiguraturi Qabel l-ACA?
Ir-regoli tal-MLR ta 'l-ACA daħlu fis-seħħ fl-2011. Qabel dak, kważi żewġ terzi ta' l-assiguraturi attwalment diġà kienu qed jonfqu l-maġġoranza tal-primjums tal-membri tagħhom fuq talbiet mediċi, iżda ma kienx hemm mekkaniżmu biex jindirizza dawk li kienu " t.
U varjat b'mod sinifikanti minn suq għal ieħor. Skont analiżi tal-Uffiċċju tal-Kontabilità tal-Gvern, 77 fil-mija ta 'assiguraturi kbar tal-grupp u 70 fil-mija ta' assiguraturi ta 'grupp żgħir diġà kienu qed jissodisfaw il-linji gwida ġodda tal-MLR fl-2010 (qabel ma daħlu fis-seħħ), iżda 43% biss tal- tad-dħul mill-primjum fuq spejjeż mediċi dik is-sena. U skont id-dejta tas-CMS, 45 fil-mija tan-nies bi kopertura individwali tal-assigurazzjoni tas-suq fl-2010 kienu koperti bi pjanijiet li kienu qed jonfqu mill-inqas 25 fil-mija tad-dħul minn primjum fuq spejjeż amministrattivi.
Huwa importanti li wieħed jinnota hawn li madwar 7 fil-mija biss tal-Amerikani għandhom kopertura fis-suq individwali, filwaqt li 49 fil-mija għandhom kopertura fis-suq sponsorjat minn min iħaddem, inklużi dawk żgħar u kbar li jħaddmu.
L-ispejjeż amministrattivi dejjem kienu inqas meta l-assiguratur jista 'jkopri aktar ħajjiet ma' kull xirja ta 'pjan.
Huwa għalhekk li r-rekwiżiti tal-MLR huma aktar stretti għall-assiguraturi tal-grupp kbir milli għall-assiguraturi tas-suq tal-grupp żgħir u individwali.
Kif jiġu Infurzati r-Regoli MLR?
Ir-regoli tal-MLR tal-ACA japplikaw għall-pjanijiet kompletament assikurati fil-grupp individwali, fi grupp żgħir, u fi gruppi kbar, inklużi pjanijiet ta ' nanna u avukat. Imma ma japplikax għal pjanijiet ta 'self-assigurat (l-akbar min iħaddem, aktar ikun probabbli li jassiguraw lilhom infushom, minflok ma jixtru kopertura għall-impjegati tagħhom; 61 fil-mija tal-ħaddiema kollha li għandhom kopertura sponsorjata minn min iħaddem huma koperti taħt assikurazzjoni personali pjanijiet).
Sal-31 ta 'Lulju kull sena, l-assiguraturi jirrappurtaw lis-CMS bid-dejta applikabbli dwar id-dħul u l-infiq mis-sena preċedenti.
L-assiguraturi huma meqjusa li ssodisfaw ir-rekwiżiti tal-MLR jekk jintefqu mill-inqas 85 fil-mija tal-primjums tal-grupp kbir fuq kura medika u titjib tal-kwalità, u 80 fil-mija ta 'premiums ta' grupp żgħir u individwali fuq kura medika u titjib tal-kwalità.
L-assiguraturi li ma jissodisfawx dawk il-miri għandhom jibgħatu rifużjonijiet lit-titolari tal-poloz, essenzjalment jirrimborsawhom għal dak li jammonta għal primjums li kienu għoljin wisq. Ir-rekwiżiti tal-MLR daħlu fis-seħħ fl-2011, u l-ewwel kontrolli ta 'ribass ġew mibgħuta fl-2012. Mill-2014, l-ammonti ta' ribass ġew ibbażati fuq MLR medja ta 'tliet snin ta' assiguratur, pjuttost milli sempliċement l-MLR tas-sena ta 'qabel.
L-HHS jista 'jimponi penali monetarji fuq assiguraturi li ma jirrappurtawx id-dejta tal-MLR, jew li ma jikkonformawx mar-rekwiżiti ta' tnaqqis.
Min Jiġri Rebates?
Fl-2017, madwar 3.9 miljun persuna kisbu rifużjonijiet MLR, jew direttament mill-kumpaniji tal-assigurazzjoni tagħhom, jew għaddew minn min iħaddimhom. Dak hu biss madwar 1.2 fil-mija tal-popolazzjoni ta 'l-Istati Uniti, sabiex ħafna nies ma jġibux rifużjonijiet MLR. Naturalment, ir-regoli tal-MLR tal-ACA japplikaw biss għal pjanijiet sponsorjati min-naħa ta 'min iħaddem kompletament u pjanijiet tas-suq individwali. Ma japplikawx għal pjanijiet ta 'grupp li huma assigurati għal rashom, jew għal Medicare u Medicaid, li jkopru parti kbira tal-popolazzjoni (iżda hemm regoli separati ta' MLR għal pjanijiet Medicare Advantage u Parti D, u għal pjanijiet ta 'kura mmexxija Medicaid ).
Iżda anki fost il-pjanijiet tas-saħħa li huma suġġetti għar-regoli tal-MLR tal-ACA, ħafna minnhom huma konformi u m'għandhomx għalfejn jibgħatu kontrolli ta 'ribassi. U l-konformità tjieb maż-żmien. 95 fil-mija tan-nies bi kopertura individwali tas-saħħa tas-suq kienu koperti minn pjanijiet li ssodisfaw ir-rekwiżiti tal-MLR fl-2016 (kuntrarjament għal 62 fil-mija biss tal-membri fl-2011). Fis-suq tal-grupp kbir, 96 fil-mija ta 'rreġistrati huma fi pjanijiet li ssodisfaw ir-regoli MLR fl-2016, u fis-suq tal-grupp żgħir, 90 fil-mija tar-reġistri kienu koperti minn pjanijiet konformi mal-MLR fl-2016.
L-iskontijiet MLR huma bbażati fuq il-blokk sħiħ tan-negozju ta 'assiguratur f'kull segment tas-suq (grupp kbir, u grupp individwali / żgħir). Għalhekk ma jimpurtax f'liema persentaġġ tal - primjums tiegħek intnefqu fuq l - ispejjeż mediċi tiegħek , jew liema perċentwali tal-premiums totali tal-grupp ta 'min iħaddmek intnefqu fuq l-ispejjeż mediċi totali tal-grupp. Dak li hu importanti huwa t-total meta l-premiums tal-membri kollha ta 'l-assiguratur huma kkombinati, u mqabbla ma' l-ammont totali li l-assiguratur qatta 'bi spejjeż mediċi u titjib tal-kwalità.
Ovvjament, ma jaħdimx biex iħares lejn l-MLR fuq livell aktar individwali, peress li persuna li tibqa 'b'saħħitha s-sena kollha tista' biss ikollha ftit mijiet ta 'dollari fi pretensjonijiet, kontra ftit elf dollaru fi premiums, filwaqt li persuna li hi morda ħafna jista 'jkollok miljuni ta' dollari fi pretensjonijiet, kontra l-istess ftit elf dollaru fi primjums. Il-punt kollu ta 'l-assigurazzjoni huwa li jgħaqqad ir-riskju ta' kulħadd fuq popolazzjoni kbira ta 'assiguraturi, għalhekk dan hu kif jaħdmu r-regoli tal-MLR ukoll.
Fis-suq individwali, assiguraturi li ma jissodisfawx ir-rekwiżiti tal-MLR sempliċiment ibgħatu kontrolli ta 'ribassi direttament lil kull titolari tal-polza. Iżda fis-suq sponsorjat minn min iħaddem (grupp kbir u grupp żgħir), l-assiguratur jibgħat il-kontroll tat-tnaqqis lil min iħaddem. Minn hemm, min iħaddem jista 'jqassam flus kontanti biex jirreġistra ruħu, jew juża l-iskont biex inaqqas il-premiums futuri jew itejjeb il-benefiċċji għall-impjegati.
It-tnaqqis tal-MLR ġeneralment ma jiġix intaxxat, iżda hemm xi sitwazzjonijiet fejn huma (inklużi sitwazzjonijiet fejn l-impjegati li jaħdmu għal rashom jirreġistraw il-premiums tagħhom fuq id-dikjarazzjoni tat-taxxa tagħhom). L-IRS jispjega l-intaxxar tat-tnaqqis tal-MLR hawn, b'bosta xenarji ta 'eżempju.
Kemm huma r-Rebates?
L-iskontijiet totali kienu ħafna ogħla għall-2011 milli kienu fis-snin sussegwenti, ladarba l-assiguraturi ntużaw għar-regoli l-ġodda. Kull sena, is-CMS tippubblika dejta li turi l-ammonti totali ta 'ribassi u l-iskonti medji għad-djar f'kull stat li rċevew rifużjonijiet. Fl-ewwel sitt snin, l-iskontijiet MLR rritornaw madwar $ 3.24 biljun lill-konsumaturi:
- $ 1.1 biljun għall-2011 (rifużjonijiet mibgħuta fl-2012)
- $ 504 miljun fl-2012 (tnaqqis mogħti fl-2013)
- $ 333 miljun fl-2013 (rifużjonijiet mibgħuta fl-2014)
- $ 469 miljun fl-2014 (rifużjonijiet mibgħuta fl-2015)
- $ 397 miljun fl-2015 (rifużjonijiet mibgħuta fl-2016)
- $ 447 miljun fl-2016 (rifużjonijiet mibgħuta fl-2017)
Fl-2017, il-persuna medja li rċeviet tnaqqis tal-MLR kisbet $ 113, iżda varjat konsiderevolment minn stat għall-ieħor. In-nies fil-Kalifornja li kisbu rifużjonijiet irċevew medja ta '$ 599, filwaqt li n-nies fi 11-il stat ma kisbu l-ebda tnaqqis, minħabba li l-assiguraturi kollha f'dawk l-istati laħqu r-rekwiżiti tal-MLR.
L-assiguraturi jqattgħu diversi xhur kull sena li jiddeterminaw liema primjums tagħhom għandhom ikunu għas-sena li ġejja, u dawk ir-rati proposti huma kkontrollati doppjament minn attwarji statali u federali. Iżda stqarrijiet dwar is-saħħa jistgħu jvarjaw b'mod sinifikanti minn sena għall-oħra, u l-projezzjonijiet li l-assiguraturi jużaw mhux dejjem jispiċċaw preċiżi. Allura r-riduzzjonijiet tal-MLR iservu bħala backstop, f'każ li l-assiguraturi jispiċċaw li m'għandhomx għalfejn jonfqu 80 fil-mija (jew 85 fil-mija fis-suq tal-grupp kbir) ta 'primjums fuq spejjeż mediċi u titjib tal-kwalità.
Pereżempju, fl-2017, meta l-assiguraturi kienu qed jiffissaw rati għas-suq individwali għall-2018, kien hemm inċertezza konsiderevoli f'termini ta 'jekk l-Amministrazzjoni Trump tibqax tipprovdi finanzjament federali għal tnaqqis fil-qsim tal-ispejjeż (CSR). Fl-aħħar mill-aħħar, l-Amministrazzjoni temm dak il-finanzjament, iżda dik id-deċiżjoni waslet ftit ġimgħat qabel ma bdiet l-iskrizzjoni miftuħa, u r-rati fil-biċċa l-kbira tal-istati kienu diġà ġew stabbiliti. L-assiguraturi ġielu f'ħafna każijiet biex jaġġustaw ir-rati tagħhom fil-jiem li wasslu biex tiftaħ l-iskrizzjoni, iżda ħafna stati diġà taw parir lill-assiguraturi biex jibbażaw ir-rati tagħhom fuq is-suppożizzjoni li l-finanzjament tas-CSR jintemm, b'rati ta 'sostenn aktar baxxi li jkunu implimentati jekk dan ma Ma jibqax il-każ.
Iżda fil-Louisiana, ir-regolaturi nnutaw f'Settembru 2017 (xahar qabel ma l-fondi tas-CSR ġew eliminati mill-gvern federali) li l-assiguraturi fl-istat kienu ppreżentaw rati bbażati fuq is-suppożizzjoni li l-finanzjament tas-CSR se jispiċċa, u ma kien hemm ebda pjan ta ' dawk ir-rati jekk il-gvern federali ddeċieda li jkompli jipprovdi fondi tas-CSR lill-assiguraturi. Minflok, l-istat ikkjarifika li r-regoli tal-MLR se jintużaw biex jirranġawh aktar tard, bi rreġistrati li jirċievu rifużjonijiet li jibdew fl-2019, jekk spiċċaw b'fondi doppji għas-CSR (permezz ta 'premiums ogħla kif ukoll finanzjament federali dirett).
Fl-aħħar mill-aħħar, dan ma seħħx, minħabba li l-finanzjament tas-CSR tabilħaqq ġie eliminat. Iżda l-approċċ ta 'Louisiana għas-sitwazzjoni huwa eżempju ta' kif ir-regoli tal-MLR jistgħu jintużaw biex jiżguraw li l-konsumaturi huma fl-aħħar mill-aħħar protetti f'sitwazzjonijiet fejn huwa inċert kif il-pretensjonijiet se jispiċċaw jitqabblu mad-dħul primjum.
Kif se jkunu l-Proposti ta 'Riforma tal-Kura tas-Saħħa tad-Demokratiċi Ibdel ir-Regoli tal-MLR?
F'Marzu 2018, is-Senatur Elizabeth Warren (D, Massachusetts) introduċa l -Att dwar il-Protezzjoni tal-Assikurazzjoni tas-Saħħa tal-Konsumatur , immirat lejn l-istabbilizzazzjoni u l-protezzjoni tal-kopertura tal-assigurazzjoni tas-saħħa għall-konsumaturi. L-ewwel taqsima tal-leġiżlazzjoni titlob li jiżdiedu r-rekwiżiti tal-MLR għas-suq tal-grupp individwali u żgħir għal 85 fil-mija, u jġibuhom konformi mar-rekwiżiti attwali tal-grupp kbir.
Din il-leġiżlazzjoni hija ko-sponsorjata minn diversi Demokratiċi tas-Senat prominenti, inklużi Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin), u Kirsten Gillibrand (New York). Iżda huwa improbabbli li tikseb trazzjoni fil-Kungress sakemm u meta d-Demokratiċi jkollhom maġġoranza.
Allura għalissa, ir-regoli tal-MLR attwali x'aktarx jibqgħu fis-seħħ. Iżda l-Att dwar il-Protezzjoni tal-Assikurazzjoni tas-Saħħa tal-Konsumatur iservi bħala roadmap fejn id-Demokratiċi jixtiequ jmorru jekk jerġgħu jiksbu maġġoranza, għalhekk huwa possibbli li nistgħu naraw restrizzjonijiet aktar stretti fuq l-assiguraturi fis-snin li ġejjin. Biex tkun ċara, bosta assiguraturi, speċjalment fis-suq individwali, kellhom MLRs 'il fuq sew minn 80 fil-mija f'dawn l-aħħar ftit snin. Xi wħud qabżu l-100 fil-mija, li b'mod ċar huwa insostenibbli u huwa parti mir-raġuni li l-primjums żdiedu drastikament fis-suq individwali - l-assiguraturi ovvjament ma jistgħux ikunu infiq aktar fuq pretensjonijiet milli jiġbru fil-primjums.
Iżda għal xi assiguraturi, bidla għal rekwiżit ta 'MLR ogħla fis-swieq tal-gruppi individwali u żgħar ġiegħlhom isiru aktar effiċjenti. Fuq in-naħa l-oħra tal-munita, madankollu, in-nies jargumentaw li r-regoli tal-MLR ma jinċentivux lill-assiguraturi biex jagħmlu pressjoni fuq fornituri mediċi (sptarijiet, tobba, manifatturi tad-droga, eċċ.) Biex inaqqsu l-ispejjeż globali billi l-primjums jistgħu sempliċement jitqajmu biex iżommu żieda ma 'l-ispejjeż dejjem jiżdiedu tal-kura tas-saħħa. L-assiguraturi għandhom biss jonfqu l-biċċa l-kbira ta 'dawk il-primjums fuq spejjeż mediċi, iżda għall-konsumaturi, il-premiums jistgħu jkomplu jiżdiedu f'livelli li mhumiex sostenibbli mingħajr sussidju tal-premium.
> Sorsi:
> Ċentri għal Servizzi tal-Medicare u Medicaid. Ċentru għall-Informazzjoni tal-Konsumatur u Superviżjoni tal-Assigurazzjoni. Proporzjon tat-Telf Mediku.
> Ċentri għal Servizzi tal-Medicare u Medicaid. Sommarju tar-Riżultati tal-2016 dwar ir-Rati tat-Telf Mediku . Irrappurtat u Ippubblikat fl-2017.
> L-Uffiċċju tal-Accountability Government tal-Istati Uniti. Ittra lill-Kumitat tad-Dar dwar l-Edukazzjoni u l-Ħaddiema. Assikurazzjoni tas-Saħħa Privata: Indikaturi Bikrija juru li l-biċċa l-kbira ta 'l-assiguraturi kienu ssodisfaw jew qabżu l-Istandard tal-Proporzjon tat-Telf Medika . 31 ta 'Ottubru, 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Att dwar il-Protezzjoni tal-Assikurazzjoni tas-Saħħa tal-Konsumatur Introduċa Marzu 2018.