Il-Format SOAP għar-Reġistru tas-Saħħa Elettronika

Ir -rekord elettroniku tas-saħħa (EHR) jippermetti lill-fornituri tal-kura tas-saħħa jimmaniġġjaw b'mod effettiv il-kura tal-pazjent permezz tad-dokumentazzjoni, il-ħażna, Qabel iż-żieda tar-rekord elettroniku tas-saħħa, il-kliniċisti użaw il-format SOAP bħala mod preċiż ta 'dokumentazzjoni.

1 -

Ir-Reġistru tas-Saħħa Elettronika

Reġistru mediku huwa dokumentazzjoni sistematika ta 'l-istorja u l-kura medika ta' pazjent. Normalment ikun fih l- informazzjoni protetta tas-saħħa tal-pazjent (PHI) li tinkludi informazzjoni ta 'identifikazzjoni, storja tas-saħħa, sejbiet ta' eżamijiet mediċi u informazzjoni dwar il-kontijiet. Rekord mediku tipiku jinkludi:

• Demografija tal-pazjent
• Informazzjoni finanzjarja
• Formoli ta 'kunsens u awtorizzazzjoni
• L-istorja tal-kura
• Noti ta 'progress
• Ordnijiet u preskrizzjonijiet tat-tabib
• Tikkonsulta
• Rapporti tal-laboratorju
• Rapporti dwar ir-radjoloġija
• Noti ta 'l-infermiera
• Lista tal-mediċini
• HIPAA Avviż ta 'Prattiki ta' Privatezza

Il-parti tar-rekord mediku li juża l-format tas-SOAP hija s-sezzjoni ta 'Noti ta' Progress. SOAP jfisser Pjan Suġġettiv, Objettiv, Valutazzjoni. Il-format tas-SOAP għadu jista 'jintuża fir-rekord elettroniku tas-saħħa hekk kif jintuża fir-rekords mediċi tradizzjonali.

2 -

S Għall Subjective

S Għall Subjective

In-noti suġġetti jirrigwardaw l-ideat u s-sentimenti tal-pazjent dwar kif hu jara l-istat tas-saħħa jew tal-pjan ta 'trattament tagħhom. Din l-informazzjoni għandha tkun iddokumentata fuq il-bażi tar-risposti tal-pazjent għal mistoqsijiet dwar pjanijiet ta 'trattament jew mard attwali.

L-informazzjoni soġġetta tinkludi:

• Storja medika fil-passat
• Storja tal-marda preżenti
• Reviżjoni tas-sintomi
• L-istorja soċjali
• L-istorja tal-familja

3 -

O huwa għall-Għan

O huwa għall-Għan

Noti oġġettivi jappartjenu għas-sinjali vitali tal-pazjent, il-komponenti kollha tal-eżami fiżiku, u r-riżultati tal-laboratorji, X-rays u testijiet oħra mwettqa matul iż-żjara tal-pazjent.

L-informazzjoni oġġettiva tinkludi:

• Temperatura, pressjoni tad-demm, polz u respirazzjoni
• Apparenza ġenerali
• Organi interni, estremitajiet, u kundizzjonijiet muskoloskeletali
• Kondizzjonijiet newroloġiċi u psikjatriċi
• Informazzjoni oħra bbażata fuq speċjalità

4 -

A Għall-Valutazzjoni

A Għall-Valutazzjoni

Noti ta 'valutazzjoni jikkonsolidaw informazzjoni suġġettiva u oġġettiva flimkien li tirriżulta fl-istatus, l-istil ta' ħajja jew id-dijanjosi tas-saħħa tal-pazjent. L-evalwazzjoni tinkludi ħarsa ġenerali tal-progress tal-pazjent mill-aħħar żjara mill-perspettiva tal-kliniċista.

L-informazzjoni tal-valutazzjoni tinkludi:

• Sintomi ewlenin u dijanjosi
• Progress tal-pazjent
• Dijanjosi differenzjali
• Deskrizzjoni bażika tal-pazjent u l-kundizzjoni ppreżentata

5 -

P Huwa għall-Pjan

P Huwa għall-Pjan

In-noti tal-pjan huma relatati mal-kors ta 'azzjoni bħala riżultat tan-noti ta' valutazzjoni. In-noti tal-pjan jinkludu kull fejn it-tabib jippjana li jagħmel jew jagħti struzzjonijiet lill-pazjent biex jagħmel biex jittratta l-pazjent jew jindirizza t-tħassib tagħhom. Dan jinkludi dokumentazzjoni tal-ordnijiet tat-tabib għal varjetà ta 'servizzi pprovduti lill-pazjent.

L-informazzjoni tal-pjan tinkludi:

• Ittestjar tal-laboratorju
• Servizzi ta 'radjoloġija
• Proċeduri
• Informazzjoni ta 'riferiment
• Preskrizzjonijiet jew medikazzjonijiet OTC
• Edukazzjoni għall-Pazjent
• Testijiet oħra

6 -

Bl-użu tas-SOAP biex Jipprevjeni Żbalji Mediċi

Hemm ħafna raġunijiet għaliex żbalji mediċi jseħħu fl-uffiċċju mediku. Il-biċċa l-kbira tal-prattiċi għandhom sistema jew għandu jkollhom sistema għall-prevenzjoni ta 'żbalji milli jseħħu imma komunikazzjoni fqira hija n-numru 1 minħabba li jseħħu żbalji mediċi meta sistema tkun fis-seħħ. Persunal tal-uffiċċju mediku, infermiera u tobba għandhom bżonn jifhmu l-importanza tad-dokumentazzjoni li hija l-aħjar mod biex tikkomunika l-avvenimenti tal-pazjent.

Id-dokumentazzjoni mhux biss tinkludi sintomi, dijanjożi, kura, trattament u medikazzjoni imma wkoll problemi u riskji għall-informazzjoni dwar is-saħħa u s-sigurtà kollha jistgħu jkunu effettivi fil-prevenzjoni ta 'żbalji mediċi. Ftakar li tiddokumenta żbalji preċedenti u anki t-tħassib tal-pazjent ukoll. Mhux l-iżbalji kollha jistgħu jiġu evitati iżda meta l-informazzjoni tiġi ddokumentata b'mod preċiż, il-professjonisti tal-kura tas-saħħa jistgħu jidentifikaw u jikkoreġu l-iżbalji qabel ma sseħħ avveniment mediku avvers.

Rekords tal-pazjenti mhux kompleti jew mhux eżatti u analiżijiet tal-komunikazzjoni jista 'jkollhom konsegwenzi serji għall-uffiċċju mediku u l-pazjenti tiegħu. Biċċa vitali ta 'informazzjoni mhux ikkomunikata jista' jkollha riżultati diżastrużi. Għalkemm xi inċidenti huma inevitabbli, komunikazzjoni effettiva tista 'twassal għal riżultati aħjar għall-pazjenti u s-suċċess ġenerali tal-uffiċċju mediku.